Dr.Hossein.M.Al
12-08-2009, 12:13 PM
رعايت نكات زير براي آزمايش كلسيم ضروري است
موقعيت بيمار در هنگام نمونه گيري:
تغيير موقعيت بيمار از حالت خوابيده به نشسته يا ايستاده ، سبب خروج (efflux) آب و مايعات و مواد محلول قابل عبور از داخل عروق به فضاي بينابيني سلولها مي گردد. مواد غير قابل عبور از ديواره عروق مثل پروتئين ها ، سلولها ، مواد باند شده به پروتئين ها و سلولها تغليظ مي شوند. مثلا آلبومين سرم افزايش يافته و كلسيم چون به آلبومين باند شده ، افزايش مي يابد.
براي تغيير وضعيت از حالت خوابيده به نشسته ، تغيير ميزان كلسيم % 4 + خواهد بود.
v رژيم غذايي (diet) :
مثلا پس از نوشيدن مقدار زيادي شير ، مقدار كلسيم سرم افزايش مي يابد.
v بستن تورنيكت و باز و بسته كردن مشت :
بستن تورنيكت ، سبب برجسته شدن وريدها و تسهيل خونگيري مي شود . كاربرد نامناسب تورنيكت و باز و بسته كردن مشت ، باعث خطا در تست ها مي شود. باز و بسته كردن مشت و پمپ كردن دست (pumping) در طي نمونه گيري سبب افزايش غلظت پتاسيم ، لاكتات و فسفر مي شود. با افزايش لاكتات خون ، PH خون كاهش يافته و غلظت كلسيم يونيزه سرم بالا مي رود.
v خونگيري از بيماري كه به دست او سرم (IV) وصل شده است :
چون تركيبات موجود در سرم تزريق شده ، باعث تغيير غلظت مواد شيميايي شده يا آنها را رقيق مي كنند ، لازم است حتي الامكان از بيماري كه سرم به او تزريق مي شود ، خونگيري نشود. در صورت نياز به خونگيري ، لوله تزريق سرم بسته شود و از دست ديگر بيمار نمونه گيري شود. در صورتيكه لازم باشد از همان دست محتوي سرم خونگيري شود به ترتيب زير عمل نماييد :
لوله سرم بسته شود ، تورنيكت زير محل Needle سرم بسته شود و خون از وريدهاي زير ناحيه تزريق سرم گرفته شود. اگر بخواهيم از برانول خونگيري كنيم ، سرم را بسته و چند ميلي ليتر اول خون گرفته شده را دور ريخته و از باقيمانده آن براي انجام آزمايشات استفاده شود.
v مواد ضدانعقاد (Anticoagulants) : (irvet.ir)
استفاده نامناسب از مواد ضدانعقاد باعث تغييرات زيادي در تستهاي بيوشيميايي مي گردد. اكسالات ها ، سيترات سديم و EDTA سبب كاهش كلسيم سرم به روش اسپكتروفتومتري مي شوند.
v سرم هاي ليپميك يا كدر (Lactascent serum) :
افزايش تري گليسريد سرم باعث تداخل در اندازه گيري ساير موادي كه از همان طول موج ، جذب نوري دارند مي گردد ؛ از جمله باعث افزايش كلسيم به روش CP (Cresol phetalein)
مي گردد.
براي تصحيح اثرات سرم ليپميك از بلانك سرم استفاده مي شود. حتي سرم بلانك هم قادر به حذف كامل همه اين تداخل ها نمي باشد.
نكاتي در مورد آزمايش كلسيم : (irvet.ir)
در اندازه گيري كلسيم به طريق كرزوفتالئين تا مقدار 0.2 gr هموگلوبين در 100 ml سرم ، اثر تداخلي چنداني ديده نمي شود. در مقادير بيشتر Hb آزمايش بايد در مقابل سرم بلانك ، اندازه گيري و اصلاح گردد.
1% هموليز باعث افزايش كلسيم به ميزان 2.9 % مي گردد.
با توجه به اينكه كلسيم يونيزه به جايگاههاي اتصالي با بار منفي متصل مي شود ، يون هيدروژن براي اتصال به آلبومين و ديگر پروتئين هاي متصل شده به كلسيم با كلسيم رقابت مي كند و اتصال آنها وابسته به PH مي باشد. اگرچه سطوح كلسيم تام سرم ممكن است بدون تغيير باقي بماند ، انتشار نسبي 3 فرم كلسيم كه در اثر تغييرات PH در ECF رخ مي دهد قابل تغيير است. آلكالوز باعث افزايش اتصال كلسيم به پروتئين شده در نتيجه سبب كاهش كلسيم آزاد مي شود ، در حاليكه اسيدوز با كاهش اتصال كلسيم به پروتئين ، سطح كلسيم آزاد را افزايش مي دهد. سطح كلسيم تام به وسيله غلظت پروتئين پلاسما قابل تغيير است.
كاهش 1 gr/dl آلبومين ، معادل كاهش 0.8 mg/dl كلسيم خواهد بود.
بيماران داراي بدخيمي اغلب تظاهرات هيپوآلبومينمي دارند كه اين وضعيت ممكن است بطور كاذب سطح كلسيم تام را كاهش دهد. در اين شرايط سطح كلسيم تام (بر حسب mg/dl) به وسيله معادله زير تصحيح مي شود :
= كلسيم تام (mg/dl) تصحيح شده براي هيپوآلبومينم
[0.8 × (آلبومين بيمار- آلبومين طبيعي)] + كلسيم تام (اندازه گيري شده (irvet.ir))
(در اين فرمول معمولا مقدار آلبومين طبيعي را 4.4 در نظر مي گيرند)
درصد كمي از كلسيم به ديگر پروتئين ها از قبيل γ- گلبولين ها متصل مي شود. بنابراين در حالات باليني مانند هيپوگاماگلبولينمي ، سطح كلسيم تام به شدت تغيير مي كند.
از سرنگ و ظروف شيشه اي بايد اجتناب كرد زيرا كلسيم به بدنه ظروف شيشه اي مي چسبد.
افزايش كاذب كلسيم به دليل استاز وريدي در حين خونگيري و نگهداري طولاني مدت خون حاصل مي شود.
در روش O-Cresophtalein Complex دما بايستي به دقت كنترل شود زيرا اين روش به دما بسيار حساس است.
در روشهاي فتومتريك هر نوع ظروف شيشه اي يا پلاستيكي بايد با اسيد كلريدريك رقيق شسته شوند.
ضد انعقادهاي سيترات ، اگزالات و EDTA نبايد مصرف شوند ، به اين دليل كه با تشكيل كمپلكس با كلسيم تداخل ايجاد مي كنند.
كلسيم يونيزه وضع متابوليسم كلسيم را بهتر از مقادير كلسيم تام بيان مي نمايد و بدين علت اكثر پزشكان آزمايش CaI را نسبت به كلسيم تام ترجيح مي دهند.
تكرار اندازه گيري كلسيم تام سرم براي تشخيص هيپرپاراتيروئيديسم لازم است (وقتي كلسيم نرمال و كلسيم يونيزه افزايش يافته است).
عوامل مداخله گر در اندازه گيري كلسيم با روشهاي رنگ سنجي عبارتند از :هموليز – زردي – ليپمي – پاراپروتئين ها و منيزيوم.
نمونه سرم ، بهترين نمونه براي سنجش كلسيم تام است اگرچه پلاسماي هپارينه نيز مورد قبول است.
از خون تام ، پلاسماي هپارينه يا سرم براي اندازه گيري كلسيم آزاد استفاده مي شود. تمامي نمونه ها بايد در شرايط بيهوازي جمع آوري شوند و در يخ 4C انتقال يابند تا از حذف CO2 و گليكوليز جلوگيري شده و PH تثبيت شود(تغييرات PH نسبت كلسيم يونيزه را تغيير مي دهد).
در آلكالمي متابوليك يا تنفسي ، با وجود كلسيم تام نرمال (وقتي كلسيم نرمال و كلسيم يونيزه افزايش يافته است)
پايين بودن سطح سرمي كلسيم و افزايش سطح اسيد اوريك از يافته هاي شايع همراه با پره اكلامپسي است.
(پره اكلامپسي يكي از عوارض شايع بارداري و عامل ايجاد صدمه به جنين و مادر است. اين بيماري اغلب در زنان جوان و نخست زا (Primigravida) ديده شده و علائم آن در اواخر حاملگي بارز مي شود).
مقادير مرجع در افراد بالغ طبيعي
mg/dl
mmol/l
كلسيم تام
8.8-10.3
2.2-2.58
كلسيم يونيزه (آزاد)
4.6-5.3
1.16-1.32
علل هيپركلسيمي:
--------------------------------------
- به علت PTH
هيپرپاراتيروئيديسم اوليه (علت شايع) :
اسپوراديك
نئوپلازي اندوكرين متعدد (نوع 1 و 2)
هيپركلسيمي هيپوكلسيوري فاميلي
(irvet.ir)
ترشح نابجاي PTH به وسيله نئوپلاسم ها (نادر است)
- مستقل از PTH :
همراه بدخيمي ها (علت شايع)
به علت ويتامين D :
مسموميت با ويتامين D
افزايش توليد D 21,25(OH)
عوامل ديگر اندوكرينوپاتي :
تيروتوكسيكوز
هيپوآدرناليسم
بي تحركي همراه با بازگردش استخوان
سندرم شير – قليا
ساركوئيدوز
مولتيپل ميلوما
علل هيپوكلسيمي :
--------------------------------------
- به علت PTH
كمبود PTH
دائمي :
اكتسابي : بعد از جراحي
ارثي :
هيپوپاراتيروئيديسم ايديوپاتيك
سندرم دي جرج
سندرم هاي اتوايميون چند غده اي
معكوس و راجعه :
هيپومنيزيومي شديد
هيپركلسيمي
مقاومت به PTH
هيپوپاراتيروئيديسم كاذب
- به علت ويتامين D
كمبود ويتامين D
كمبود D 25(OH)
كمبود D 21,25(OH):
مهار برگشت پذير 1- هيدروكسيلاز
اختلالات داخل كليوي (آسيب كليوي مزمن ، بيماري توبول ها و سندرم فانكوني)
اختلال در پاسخ به D 21,25(OH)
جهش در گيرنده ويتامين D
موقعيت بيمار در هنگام نمونه گيري:
تغيير موقعيت بيمار از حالت خوابيده به نشسته يا ايستاده ، سبب خروج (efflux) آب و مايعات و مواد محلول قابل عبور از داخل عروق به فضاي بينابيني سلولها مي گردد. مواد غير قابل عبور از ديواره عروق مثل پروتئين ها ، سلولها ، مواد باند شده به پروتئين ها و سلولها تغليظ مي شوند. مثلا آلبومين سرم افزايش يافته و كلسيم چون به آلبومين باند شده ، افزايش مي يابد.
براي تغيير وضعيت از حالت خوابيده به نشسته ، تغيير ميزان كلسيم % 4 + خواهد بود.
v رژيم غذايي (diet) :
مثلا پس از نوشيدن مقدار زيادي شير ، مقدار كلسيم سرم افزايش مي يابد.
v بستن تورنيكت و باز و بسته كردن مشت :
بستن تورنيكت ، سبب برجسته شدن وريدها و تسهيل خونگيري مي شود . كاربرد نامناسب تورنيكت و باز و بسته كردن مشت ، باعث خطا در تست ها مي شود. باز و بسته كردن مشت و پمپ كردن دست (pumping) در طي نمونه گيري سبب افزايش غلظت پتاسيم ، لاكتات و فسفر مي شود. با افزايش لاكتات خون ، PH خون كاهش يافته و غلظت كلسيم يونيزه سرم بالا مي رود.
v خونگيري از بيماري كه به دست او سرم (IV) وصل شده است :
چون تركيبات موجود در سرم تزريق شده ، باعث تغيير غلظت مواد شيميايي شده يا آنها را رقيق مي كنند ، لازم است حتي الامكان از بيماري كه سرم به او تزريق مي شود ، خونگيري نشود. در صورت نياز به خونگيري ، لوله تزريق سرم بسته شود و از دست ديگر بيمار نمونه گيري شود. در صورتيكه لازم باشد از همان دست محتوي سرم خونگيري شود به ترتيب زير عمل نماييد :
لوله سرم بسته شود ، تورنيكت زير محل Needle سرم بسته شود و خون از وريدهاي زير ناحيه تزريق سرم گرفته شود. اگر بخواهيم از برانول خونگيري كنيم ، سرم را بسته و چند ميلي ليتر اول خون گرفته شده را دور ريخته و از باقيمانده آن براي انجام آزمايشات استفاده شود.
v مواد ضدانعقاد (Anticoagulants) : (irvet.ir)
استفاده نامناسب از مواد ضدانعقاد باعث تغييرات زيادي در تستهاي بيوشيميايي مي گردد. اكسالات ها ، سيترات سديم و EDTA سبب كاهش كلسيم سرم به روش اسپكتروفتومتري مي شوند.
v سرم هاي ليپميك يا كدر (Lactascent serum) :
افزايش تري گليسريد سرم باعث تداخل در اندازه گيري ساير موادي كه از همان طول موج ، جذب نوري دارند مي گردد ؛ از جمله باعث افزايش كلسيم به روش CP (Cresol phetalein)
مي گردد.
براي تصحيح اثرات سرم ليپميك از بلانك سرم استفاده مي شود. حتي سرم بلانك هم قادر به حذف كامل همه اين تداخل ها نمي باشد.
نكاتي در مورد آزمايش كلسيم : (irvet.ir)
در اندازه گيري كلسيم به طريق كرزوفتالئين تا مقدار 0.2 gr هموگلوبين در 100 ml سرم ، اثر تداخلي چنداني ديده نمي شود. در مقادير بيشتر Hb آزمايش بايد در مقابل سرم بلانك ، اندازه گيري و اصلاح گردد.
1% هموليز باعث افزايش كلسيم به ميزان 2.9 % مي گردد.
با توجه به اينكه كلسيم يونيزه به جايگاههاي اتصالي با بار منفي متصل مي شود ، يون هيدروژن براي اتصال به آلبومين و ديگر پروتئين هاي متصل شده به كلسيم با كلسيم رقابت مي كند و اتصال آنها وابسته به PH مي باشد. اگرچه سطوح كلسيم تام سرم ممكن است بدون تغيير باقي بماند ، انتشار نسبي 3 فرم كلسيم كه در اثر تغييرات PH در ECF رخ مي دهد قابل تغيير است. آلكالوز باعث افزايش اتصال كلسيم به پروتئين شده در نتيجه سبب كاهش كلسيم آزاد مي شود ، در حاليكه اسيدوز با كاهش اتصال كلسيم به پروتئين ، سطح كلسيم آزاد را افزايش مي دهد. سطح كلسيم تام به وسيله غلظت پروتئين پلاسما قابل تغيير است.
كاهش 1 gr/dl آلبومين ، معادل كاهش 0.8 mg/dl كلسيم خواهد بود.
بيماران داراي بدخيمي اغلب تظاهرات هيپوآلبومينمي دارند كه اين وضعيت ممكن است بطور كاذب سطح كلسيم تام را كاهش دهد. در اين شرايط سطح كلسيم تام (بر حسب mg/dl) به وسيله معادله زير تصحيح مي شود :
= كلسيم تام (mg/dl) تصحيح شده براي هيپوآلبومينم
[0.8 × (آلبومين بيمار- آلبومين طبيعي)] + كلسيم تام (اندازه گيري شده (irvet.ir))
(در اين فرمول معمولا مقدار آلبومين طبيعي را 4.4 در نظر مي گيرند)
درصد كمي از كلسيم به ديگر پروتئين ها از قبيل γ- گلبولين ها متصل مي شود. بنابراين در حالات باليني مانند هيپوگاماگلبولينمي ، سطح كلسيم تام به شدت تغيير مي كند.
از سرنگ و ظروف شيشه اي بايد اجتناب كرد زيرا كلسيم به بدنه ظروف شيشه اي مي چسبد.
افزايش كاذب كلسيم به دليل استاز وريدي در حين خونگيري و نگهداري طولاني مدت خون حاصل مي شود.
در روش O-Cresophtalein Complex دما بايستي به دقت كنترل شود زيرا اين روش به دما بسيار حساس است.
در روشهاي فتومتريك هر نوع ظروف شيشه اي يا پلاستيكي بايد با اسيد كلريدريك رقيق شسته شوند.
ضد انعقادهاي سيترات ، اگزالات و EDTA نبايد مصرف شوند ، به اين دليل كه با تشكيل كمپلكس با كلسيم تداخل ايجاد مي كنند.
كلسيم يونيزه وضع متابوليسم كلسيم را بهتر از مقادير كلسيم تام بيان مي نمايد و بدين علت اكثر پزشكان آزمايش CaI را نسبت به كلسيم تام ترجيح مي دهند.
تكرار اندازه گيري كلسيم تام سرم براي تشخيص هيپرپاراتيروئيديسم لازم است (وقتي كلسيم نرمال و كلسيم يونيزه افزايش يافته است).
عوامل مداخله گر در اندازه گيري كلسيم با روشهاي رنگ سنجي عبارتند از :هموليز – زردي – ليپمي – پاراپروتئين ها و منيزيوم.
نمونه سرم ، بهترين نمونه براي سنجش كلسيم تام است اگرچه پلاسماي هپارينه نيز مورد قبول است.
از خون تام ، پلاسماي هپارينه يا سرم براي اندازه گيري كلسيم آزاد استفاده مي شود. تمامي نمونه ها بايد در شرايط بيهوازي جمع آوري شوند و در يخ 4C انتقال يابند تا از حذف CO2 و گليكوليز جلوگيري شده و PH تثبيت شود(تغييرات PH نسبت كلسيم يونيزه را تغيير مي دهد).
در آلكالمي متابوليك يا تنفسي ، با وجود كلسيم تام نرمال (وقتي كلسيم نرمال و كلسيم يونيزه افزايش يافته است)
پايين بودن سطح سرمي كلسيم و افزايش سطح اسيد اوريك از يافته هاي شايع همراه با پره اكلامپسي است.
(پره اكلامپسي يكي از عوارض شايع بارداري و عامل ايجاد صدمه به جنين و مادر است. اين بيماري اغلب در زنان جوان و نخست زا (Primigravida) ديده شده و علائم آن در اواخر حاملگي بارز مي شود).
مقادير مرجع در افراد بالغ طبيعي
mg/dl
mmol/l
كلسيم تام
8.8-10.3
2.2-2.58
كلسيم يونيزه (آزاد)
4.6-5.3
1.16-1.32
علل هيپركلسيمي:
--------------------------------------
- به علت PTH
هيپرپاراتيروئيديسم اوليه (علت شايع) :
اسپوراديك
نئوپلازي اندوكرين متعدد (نوع 1 و 2)
هيپركلسيمي هيپوكلسيوري فاميلي
(irvet.ir)
ترشح نابجاي PTH به وسيله نئوپلاسم ها (نادر است)
- مستقل از PTH :
همراه بدخيمي ها (علت شايع)
به علت ويتامين D :
مسموميت با ويتامين D
افزايش توليد D 21,25(OH)
عوامل ديگر اندوكرينوپاتي :
تيروتوكسيكوز
هيپوآدرناليسم
بي تحركي همراه با بازگردش استخوان
سندرم شير – قليا
ساركوئيدوز
مولتيپل ميلوما
علل هيپوكلسيمي :
--------------------------------------
- به علت PTH
كمبود PTH
دائمي :
اكتسابي : بعد از جراحي
ارثي :
هيپوپاراتيروئيديسم ايديوپاتيك
سندرم دي جرج
سندرم هاي اتوايميون چند غده اي
معكوس و راجعه :
هيپومنيزيومي شديد
هيپركلسيمي
مقاومت به PTH
هيپوپاراتيروئيديسم كاذب
- به علت ويتامين D
كمبود ويتامين D
كمبود D 25(OH)
كمبود D 21,25(OH):
مهار برگشت پذير 1- هيدروكسيلاز
اختلالات داخل كليوي (آسيب كليوي مزمن ، بيماري توبول ها و سندرم فانكوني)
اختلال در پاسخ به D 21,25(OH)
جهش در گيرنده ويتامين D