Dr.Behshtian
07-06-2010, 09:34 AM
نگاهی کلی و اصولی به مار و مارگزیدگی و راهای درمان و پیشگیری از بروز آن
تا کنون بیش از ۳۰۰۰
گونه از این موجودات شناسایی شده اند که در این میان فقط حدود ۷۰۰ گونه آنها سمی می باشند و از میان آنها فقط ۵۰ گونه خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. مارهای سمی را به دوگروه بزرگ تقسیم می کنند:
*
خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره .
*
خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره.
http://irvet.ir/file:///H:/Users/behnam/AppData/Local/Temp/moz-screenshot-7.pnghttp://irvet.ir/file:///H:/Users/behnam/AppData/Local/Temp/moz-screenshot-8.png
تا کنون بیش از ۳۰۰۰
گونه از این موجودات شناسایی شده اند که در این میان فقط حدود ۷۰۰ گونه آنها سمی می باشند و از میان آنها فقط ۵۰ گونه خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. مارهای سمی را به دوگروه بزرگ تقسیم می کنند:
*
خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره .
*
خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره.
مار ها ممکن است سمی یا غیر سمی باشند که مشخصات آنها در جدول زیر خلاصه شده است.
مشخصه مارهای سمی مارهای غیر سمی
حفره بین چشم و بینی دارند ندارند
مردمک چشم بیضوی شکل گرد
شکل سر مثلثی شکل و پوشیده از پولکهای ریز ــــــــ
طول مار کوتاهتر طویل تر
دندان نیش و پیش بلند کوتاه
با وجود این تفاوت ها تشخیص گزش سمی از غیر سمی به سرعت و آسانی ممکن نیست و باید کمک های اولیه واقدامات درمانی انجام شود .
زمانی که فردی توسط مار سمی مورد گزش قرار می گیرد، علائمی در او ظاهر می شود که بسته به نوع سم، محل گزش، زمان گزش و میزان ورود آن به بدن به دو صورت تظاهر می کند.
نوع علائم
خفیف تورم، تغییر رنگ، درد کم، احساس قلقلک، ضربان سریع، ضعف عمومی ، تهوع،
استفراغ، اختلال دید
شدید تورم سریع و کرختی بدن، درد، مردمک سنجاقی، به خود پیچیدن، هذیان، شوک،
تشنج، فلج، عدم وجود نبض
کمک های اولیه: ارائه یک دستورالعمل کلی و قابل اجرا در تمام موارد مار گزیدگی و برای تمام مناطق و کشورها مقدور نمی باشد. کمک*های اولیه بستگی به شرایط محلی دارد و باید حتی*المقدور سریع ساده، سودمند و به بیمار آسیب نرساند و انجامش برای هر کس مقدور باشد.
در ابتدا پس از ارزیابی محل حادثه و استفاده از لباس و کفش مناسب جهت جلوگیری از مارگزیدگی، مصدوم را از محل حادثه دور کنید. سعی شود مصدوم را بی حرکت نموده و از ایجاد هیجان جلوگیری کنید.
بهترین نوع کمک*های اولیه همان رساندن هر چه سریعتر بیمار به مراکز درمانی است تا از امکانات و مراقبت*های لازم پزشکی بهره مند گردد. ضمناً در طی این مدّت بیمار را در محلی که به اندازه کافی هوا داشته باشد، گرم و بی حرکت و در استراحت کامل قرار دهند. از هر گونه شرح و بیانی که باعث هیجان در بیمار شود باید خودداری کرد. رفتار آرام و برخورد محبت آمیز و جلب اعتماد بیمار از هیجان او می کاهد.
استفاده از روش*های قدیمی کمک*های اولیه از قبیل شکاف دادن زخم (Incision)، بریدن زخم (Excision)، سوراخ کردن زخم (Pinches)، گذاردن کیسه یخ، داغ کردن محل گزش، قطع عضو، شوک الکتریکی، بستن تورنیکه محکم و مالیدن یا تزریق مواد شیمیایی یا دارویی در محل گزش امروزه توصیه نمی شود و معتقدند که مخاطرات و عوارض این گونه اعمال بیش از منافع آنها است. بطور کلی کمک*های اولیه را به شرح زیر می توان خلاصه کرد:
به منظور جلوگیری از نفوذ و جذب سم باید از روش بانداژ استفاده نمایید . ولی اگر امکانات محلی تنها روش بست یا تورنیکه را ترجیح و اجازه می دهد در این صورت بهتر است اصول مشروحه زیر مراعات و عملی گردد:
معمولاً اکثر گزیدگی ها در ناحیه دست و پا اتفاق می افتد. بعد از گزش مار، فوراً بالای محل گزش را با بست یا تورنیکه (Tourniquet) می بندند. برای بستن می توان از نوار پارچه ای (به عرض سه سانتیمتر) استفاده کرد. تا زمانیکه بست مناسب تهیه شود، ناحیه بالای گزش را باید با دست و با فشار مناسب گرفت تا مانع نفوذ سم شود. توصیه می شود که میزان محکم بستن تورنیکه باید به اندازه ای باشد که یک انگشت دست نه به سهولت و نه به سختی از زیر آن رد شود. پس از بستن بالای موضع هر ۱۵ دقیقه آنرا به مدت چند ثانیه (یک و نیم دقیقه) باز نموده و مجدداً بست و بیمار را به درمانگاه یا پزشک رساند . اگر بست پهن و ضخیم باشد، می توان به مدت یک و نیم تا دو ساعت از آن استفاده کرد
. در موارد زیر از بست یا تورنیکه استفاده نمی شود:
*
موقع تزریق سرم ضد مار گزیدگی
*
موقع بروز تورم ناشی از مار گزیدگی
*
بیش از یک ساعت از گزش مار گذشته باشد .
*
نوع مار غیر سمی باشد.
استفاده از دستگاه پمپ مکنده مخصوص در مناطقی که مار گزیدگی شایع است در ۳۰ دقیقه اول مارگزیدگی توصیه می شود. در صورتی که پس از ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزیدگی به بیمار رسیدید، توسط ساکشن کردن می توانید ۲۵ تا ۵۰ درصد زهر را خارج کنید. در صورت در اختیار داشتن محلول آنتی سپتیک یا صابون سطح زخم را با آن شستشو دهید.
1پمپ مکنده مخصوص
در نقطه گزیدگی و درست با همان عمقی که نیش مار فرو رفته است (معمولاً خیلی سطحی و حدود ۴ میلی متر) یک برش خطی بدهید. هیچ گاه روی ناحیه را برش ضربدری ندهید زیرا این کار ریسک بریده شدن اعصاب و عروق خونی را افزایش می دهد.
توصیه : در صورت کشتن ماری که شخص را گزیده است، لاشه مار، همراه بیمار جهت تشخیص به بیمارستان منتقل شود.
زخم باید حدود ۲۰ دقیقه ساکشن شود. در صورتی که نجات دهنده خود زخم بازی در دهان یا اطراف دهان داشته باشد، باید از این کار اجتناب نماید. مایع زخم که توسط ساکشن دهانی خارج می گردد، باید مرتباً دور ریخته شود. با این حال اگر احتملاً بلعیده شد، جای نگرانی نیست، زیرا زهر در معده بی اثر می شود.
نکته : استفاده از کمپرس سرد در مار گزیدگی ممنوع است.
نکته : سم بعضی از مارها (مثل مار کبرا و مار مرجانی) بر روی سیستم عصبی اثر می گذارد و با فلج کردن عضلات تنفسی باعث خفگی و مرگ فرد می گردد. ارایه کمک های اولیه مناسب، به ویژه انجام تنفس مصنوعی (احیای قلبی – ریوی) در نجات زندگی این افراد از اهمیّت خاصی برخوردار است.
در مورد مار ها بیشتر بدانیم :
مار Snake
غذای مارها با توجه به اندازه و ابعاد آنها متفاوت و شامل انواع کرم، حشرات، انواع موش، انواغ تخم مرغ یا پرندگان ، قورباغه وسایر پستانداران کوچک است.
مارها بوسیله تخمگذاری تولید مثل می کنند. ماده ها تا ۵۰ تخم می گذارند تخم مارها بسیار سفت می باشد بگونه ای که در برخی موارد نوزادان بدون کمک مادر نمی توانند از تخم بیرون بیایند. جالب است بدانید که اغلب بچه مارها در قسمت جلوی سر خود به هنگام بیرون آمدن از تخم دندان خاصی دارند که به Egg Tooth معروف است و توسط آن قاعدتاً باید بتوانند پوسته تخم را پاره کنند.
انواع مارها:
مار های چمپاته زن این نوع بزرگترین مارهای دنیا هستند و شامل پیتونها و بوآها می باشند. آنها غیر سمی هستند و حیوانات دیگر را با فشار دادن و له کردن از پا در می آورند.
مارهای زهری یک مار زهری سم خود را از طریق نیشهایش که یا توخالیند و یا شیار دارند تزریق می کند. وقتیکه زهر تزریق شد مار به انتظار می نشیند تا قربانیش قبل از بلعیده شدن بمیرد.
مار Snakeمار Snake مار Snake مار Snake
بزرگترین مارها در دنیا متعلق به خانواده*ای هستند بنام اژدرماران (Boidae) که اژدرمار (بوآ) و افعی نیز از این خانواده هستند.
*
طول برخی از این مارها از ۰٫۶ متر تجاوز نمی*کند.
*
اما تعدادی از انواع آنها هستند که طول آنها به بیش از ۹ متر میرسد.
*
یکی از بزرگترین قاتلان انسان افعی آفریقایی و هندی است.زهر این مار سالیانه باعث مرگ ده هزار نفر می گردد. حدود ۳۰ درصد از افرادی که توسط این مار گزیده می شوند می میرند.
*
در ایالات متحده سالانه بیش از ۴۰ هزار مورد مرگ در اثر تصادفات رانندگی وجود دارد در حالی که بر اثر مار گزیدگی بطور متوسط فقط تعداد ۱۵ مرگ گزارش می شود.
*
مارها دارای حس بویایی بسیار قوی هستند و از آن برای جستجو و شکار استفاده می*کنند. علاوه بر این برخی از انواع مارها با تشخیص حرارت بدن طعمه، آن را ردیابی و شکار می*کنند.
*
بسیاری از گونه*های مار از جمله مار کبری از طریق ارتعاشات هوا نمی*توانند چیزی بشنوند. برعکس آنها لرزش ناشی از حرکت یا صوت را از طریق بدن خود که روی زمین است احساس می*کنند.
*
سم مامبای سیاه (Black Mamba) باعت مختل شدن سریع اعصاب می*شود و از قویترین سموم شناخته شده مارها است. برای همین اغلب پادزهرهای سم مار را از آن می*سازند.
انواع سم های مارها:
شامل هموتوکسین -نوروتوکسین -هموراژیک - میوتوکسین و ترکیبی(Mixture )
درمان مار گزیدگی :
هر بیمار مار گزیده که طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵-۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد، یا دچار درد و حساسیّت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت*های ویژه (ICU) بستری شود. در این موارد معمولاً از طریق راه وریدی تزریق محلول کریستالوئید یا قندی ۵%*برقرار می شود. علائم حیاتی باید دقیقاً کنترل شود. برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود. مسکن*ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسکین درد تجویز می شوند. از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز، *دیازپام (Diazepam) خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می شود. سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (Antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد. لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است. مؤثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است که اختصاصاً بر ضد همان مار تهیّه شده باشد. ولی معمولاً این سرم ها در دسترس عموم نمی باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزیدگی برای خنثی کردن سم است و دقیقاً نمی توان در تمام موارد دستور واحدی برای شروع درمان توصیه کرد.
مراقبتهای احتیاتی در مصرف سرم ضد مارگزیدگی
سرم پلی والان ضد مار از تصفیه و تغلیظ پلاسمای اسب تهیه شده و زهر ۶ نوع از مار های مهم و خطر ناک ایران (یک نوع کبری و ۵ نوع افعی )را که شامل می باشند، خنثی می نماید.
با اینکه سرم ضد مار گزیدگی تصفیه می شود و عاری از مواد ناخالص است معذالک خطر واکنش شوک مخصوصاً در افراد حساس منتفی نمی باشد و بنابراین:
1.
هنگام تزریق سرم یک میلی لیتر آدرنالین یکهزارم را در سرنگ آماده تزریق نموده و در دسترس قرار می دهیم .
2.
بیمار را قبل و بعد از تزریق سرم گرم نکه می داریم . و تا یک ساعت بعد از تزریق نیز تحت مراقبت قرار می دهیم در اشخاصی که با سرم اسب قبلاً درمان شده اند آزمایش مقدماتی با واکنش داخل جلدی با تزریق ۲/۰میلی لیتر از سرم مار گزیدگی انجام می دهند .بیمار بمدت ۳۰ دقیقه تحت کنترل پزشک قرار گرفته و چنانچه دراین مدّت واکنشی ظاهر نگردید ،به تزریق سرم اقدام می شود.
3.
به اشخاصی که سابقه تنگی نفس، اگزما و آلرژی دارند و یا به هر علتی سلامتی آنها مورد تردید است،ا بتدا مقدار ۲/۰میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت یکدهم تا یک صدم) در زیر جلد تزریق می شود. بیمار ۳۰ دقیقه تحت نظر و در صورت عدم واکنش دومّین تزریق همانند بند ۲ تزریق و ۳۰ دقیقه دیگر هم تحت نظر می گیرند. در صورتی که واکنش مشهود نباشد می توان سرم ضد مار گزیدگی را آهسته تزریق نمود.
4.
به اشخاصی که سابقه آلرژی ندارند یا اینکه با سرم اسب قبلاً درمان نشده اند ،سرم ضد مار گزیدگی مورد نیاز تجویز می گردد.اما اجرای بند ۲ دستور العمل ضروری است.
5.
تزریق داخل وریدی سرم ضد مار گزیدگی برای موارد سخت و فوری پیش بینی شده و باید همراه با مراقبتهای لازم باشد . سرم ضد مار گزیدگی را خیلی آهسته تزریق می نمایند . هنگام تزریق و یکساعت بعد از آن بیمار باید بستری گردد.
سرم ضد مار در دمای ۲-۸ درجه سانتی گراد نگهداری شده و از انجماد آن جلوگیری شود. شکل سرم پلی والان بصورت آمپولهای ۱۰ میلی لیتری است
به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم (SERUM SICKNESS) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . شوک معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الکترولیتها و تجویز مناسب داروهای واز و پرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاکتورهای انعقادی و پلاکت ممکن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی کلیه*ها ممکن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی کلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوکسین ممکن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراکئوستومی است (Tracheostomy).
ادروفونیوم هیدروکلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوک عصبی عضلانی ناشی از سم کبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و کوردتیکواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
وضّعیت بیماران پس از مار گزیدگی:
تا زمانی که ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود. گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می کند و نیز ممکن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد. حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممکن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد. توجّه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید. در گروه الاپیده یا کبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است. ضعف ماهیچه*ها*، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود. در حالیکه در گروه افعی*ها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می گردد. در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد. معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد. چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است. به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند.
در گزش افعی*ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می کند. اما گزش افعی*هایی که سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد. در حالات سخت بیماری، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به کندی صورت می گیرد. در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد
دکتر مهرداد حلوائی
تا کنون بیش از ۳۰۰۰
گونه از این موجودات شناسایی شده اند که در این میان فقط حدود ۷۰۰ گونه آنها سمی می باشند و از میان آنها فقط ۵۰ گونه خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. مارهای سمی را به دوگروه بزرگ تقسیم می کنند:
*
خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره .
*
خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره.
http://irvet.ir/file:///H:/Users/behnam/AppData/Local/Temp/moz-screenshot-7.pnghttp://irvet.ir/file:///H:/Users/behnam/AppData/Local/Temp/moz-screenshot-8.png
تا کنون بیش از ۳۰۰۰
گونه از این موجودات شناسایی شده اند که در این میان فقط حدود ۷۰۰ گونه آنها سمی می باشند و از میان آنها فقط ۵۰ گونه خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. مارهای سمی را به دوگروه بزرگ تقسیم می کنند:
*
خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره .
*
خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره.
مار ها ممکن است سمی یا غیر سمی باشند که مشخصات آنها در جدول زیر خلاصه شده است.
مشخصه مارهای سمی مارهای غیر سمی
حفره بین چشم و بینی دارند ندارند
مردمک چشم بیضوی شکل گرد
شکل سر مثلثی شکل و پوشیده از پولکهای ریز ــــــــ
طول مار کوتاهتر طویل تر
دندان نیش و پیش بلند کوتاه
با وجود این تفاوت ها تشخیص گزش سمی از غیر سمی به سرعت و آسانی ممکن نیست و باید کمک های اولیه واقدامات درمانی انجام شود .
زمانی که فردی توسط مار سمی مورد گزش قرار می گیرد، علائمی در او ظاهر می شود که بسته به نوع سم، محل گزش، زمان گزش و میزان ورود آن به بدن به دو صورت تظاهر می کند.
نوع علائم
خفیف تورم، تغییر رنگ، درد کم، احساس قلقلک، ضربان سریع، ضعف عمومی ، تهوع،
استفراغ، اختلال دید
شدید تورم سریع و کرختی بدن، درد، مردمک سنجاقی، به خود پیچیدن، هذیان، شوک،
تشنج، فلج، عدم وجود نبض
کمک های اولیه: ارائه یک دستورالعمل کلی و قابل اجرا در تمام موارد مار گزیدگی و برای تمام مناطق و کشورها مقدور نمی باشد. کمک*های اولیه بستگی به شرایط محلی دارد و باید حتی*المقدور سریع ساده، سودمند و به بیمار آسیب نرساند و انجامش برای هر کس مقدور باشد.
در ابتدا پس از ارزیابی محل حادثه و استفاده از لباس و کفش مناسب جهت جلوگیری از مارگزیدگی، مصدوم را از محل حادثه دور کنید. سعی شود مصدوم را بی حرکت نموده و از ایجاد هیجان جلوگیری کنید.
بهترین نوع کمک*های اولیه همان رساندن هر چه سریعتر بیمار به مراکز درمانی است تا از امکانات و مراقبت*های لازم پزشکی بهره مند گردد. ضمناً در طی این مدّت بیمار را در محلی که به اندازه کافی هوا داشته باشد، گرم و بی حرکت و در استراحت کامل قرار دهند. از هر گونه شرح و بیانی که باعث هیجان در بیمار شود باید خودداری کرد. رفتار آرام و برخورد محبت آمیز و جلب اعتماد بیمار از هیجان او می کاهد.
استفاده از روش*های قدیمی کمک*های اولیه از قبیل شکاف دادن زخم (Incision)، بریدن زخم (Excision)، سوراخ کردن زخم (Pinches)، گذاردن کیسه یخ، داغ کردن محل گزش، قطع عضو، شوک الکتریکی، بستن تورنیکه محکم و مالیدن یا تزریق مواد شیمیایی یا دارویی در محل گزش امروزه توصیه نمی شود و معتقدند که مخاطرات و عوارض این گونه اعمال بیش از منافع آنها است. بطور کلی کمک*های اولیه را به شرح زیر می توان خلاصه کرد:
به منظور جلوگیری از نفوذ و جذب سم باید از روش بانداژ استفاده نمایید . ولی اگر امکانات محلی تنها روش بست یا تورنیکه را ترجیح و اجازه می دهد در این صورت بهتر است اصول مشروحه زیر مراعات و عملی گردد:
معمولاً اکثر گزیدگی ها در ناحیه دست و پا اتفاق می افتد. بعد از گزش مار، فوراً بالای محل گزش را با بست یا تورنیکه (Tourniquet) می بندند. برای بستن می توان از نوار پارچه ای (به عرض سه سانتیمتر) استفاده کرد. تا زمانیکه بست مناسب تهیه شود، ناحیه بالای گزش را باید با دست و با فشار مناسب گرفت تا مانع نفوذ سم شود. توصیه می شود که میزان محکم بستن تورنیکه باید به اندازه ای باشد که یک انگشت دست نه به سهولت و نه به سختی از زیر آن رد شود. پس از بستن بالای موضع هر ۱۵ دقیقه آنرا به مدت چند ثانیه (یک و نیم دقیقه) باز نموده و مجدداً بست و بیمار را به درمانگاه یا پزشک رساند . اگر بست پهن و ضخیم باشد، می توان به مدت یک و نیم تا دو ساعت از آن استفاده کرد
. در موارد زیر از بست یا تورنیکه استفاده نمی شود:
*
موقع تزریق سرم ضد مار گزیدگی
*
موقع بروز تورم ناشی از مار گزیدگی
*
بیش از یک ساعت از گزش مار گذشته باشد .
*
نوع مار غیر سمی باشد.
استفاده از دستگاه پمپ مکنده مخصوص در مناطقی که مار گزیدگی شایع است در ۳۰ دقیقه اول مارگزیدگی توصیه می شود. در صورتی که پس از ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزیدگی به بیمار رسیدید، توسط ساکشن کردن می توانید ۲۵ تا ۵۰ درصد زهر را خارج کنید. در صورت در اختیار داشتن محلول آنتی سپتیک یا صابون سطح زخم را با آن شستشو دهید.
1پمپ مکنده مخصوص
در نقطه گزیدگی و درست با همان عمقی که نیش مار فرو رفته است (معمولاً خیلی سطحی و حدود ۴ میلی متر) یک برش خطی بدهید. هیچ گاه روی ناحیه را برش ضربدری ندهید زیرا این کار ریسک بریده شدن اعصاب و عروق خونی را افزایش می دهد.
توصیه : در صورت کشتن ماری که شخص را گزیده است، لاشه مار، همراه بیمار جهت تشخیص به بیمارستان منتقل شود.
زخم باید حدود ۲۰ دقیقه ساکشن شود. در صورتی که نجات دهنده خود زخم بازی در دهان یا اطراف دهان داشته باشد، باید از این کار اجتناب نماید. مایع زخم که توسط ساکشن دهانی خارج می گردد، باید مرتباً دور ریخته شود. با این حال اگر احتملاً بلعیده شد، جای نگرانی نیست، زیرا زهر در معده بی اثر می شود.
نکته : استفاده از کمپرس سرد در مار گزیدگی ممنوع است.
نکته : سم بعضی از مارها (مثل مار کبرا و مار مرجانی) بر روی سیستم عصبی اثر می گذارد و با فلج کردن عضلات تنفسی باعث خفگی و مرگ فرد می گردد. ارایه کمک های اولیه مناسب، به ویژه انجام تنفس مصنوعی (احیای قلبی – ریوی) در نجات زندگی این افراد از اهمیّت خاصی برخوردار است.
در مورد مار ها بیشتر بدانیم :
مار Snake
غذای مارها با توجه به اندازه و ابعاد آنها متفاوت و شامل انواع کرم، حشرات، انواع موش، انواغ تخم مرغ یا پرندگان ، قورباغه وسایر پستانداران کوچک است.
مارها بوسیله تخمگذاری تولید مثل می کنند. ماده ها تا ۵۰ تخم می گذارند تخم مارها بسیار سفت می باشد بگونه ای که در برخی موارد نوزادان بدون کمک مادر نمی توانند از تخم بیرون بیایند. جالب است بدانید که اغلب بچه مارها در قسمت جلوی سر خود به هنگام بیرون آمدن از تخم دندان خاصی دارند که به Egg Tooth معروف است و توسط آن قاعدتاً باید بتوانند پوسته تخم را پاره کنند.
انواع مارها:
مار های چمپاته زن این نوع بزرگترین مارهای دنیا هستند و شامل پیتونها و بوآها می باشند. آنها غیر سمی هستند و حیوانات دیگر را با فشار دادن و له کردن از پا در می آورند.
مارهای زهری یک مار زهری سم خود را از طریق نیشهایش که یا توخالیند و یا شیار دارند تزریق می کند. وقتیکه زهر تزریق شد مار به انتظار می نشیند تا قربانیش قبل از بلعیده شدن بمیرد.
مار Snakeمار Snake مار Snake مار Snake
بزرگترین مارها در دنیا متعلق به خانواده*ای هستند بنام اژدرماران (Boidae) که اژدرمار (بوآ) و افعی نیز از این خانواده هستند.
*
طول برخی از این مارها از ۰٫۶ متر تجاوز نمی*کند.
*
اما تعدادی از انواع آنها هستند که طول آنها به بیش از ۹ متر میرسد.
*
یکی از بزرگترین قاتلان انسان افعی آفریقایی و هندی است.زهر این مار سالیانه باعث مرگ ده هزار نفر می گردد. حدود ۳۰ درصد از افرادی که توسط این مار گزیده می شوند می میرند.
*
در ایالات متحده سالانه بیش از ۴۰ هزار مورد مرگ در اثر تصادفات رانندگی وجود دارد در حالی که بر اثر مار گزیدگی بطور متوسط فقط تعداد ۱۵ مرگ گزارش می شود.
*
مارها دارای حس بویایی بسیار قوی هستند و از آن برای جستجو و شکار استفاده می*کنند. علاوه بر این برخی از انواع مارها با تشخیص حرارت بدن طعمه، آن را ردیابی و شکار می*کنند.
*
بسیاری از گونه*های مار از جمله مار کبری از طریق ارتعاشات هوا نمی*توانند چیزی بشنوند. برعکس آنها لرزش ناشی از حرکت یا صوت را از طریق بدن خود که روی زمین است احساس می*کنند.
*
سم مامبای سیاه (Black Mamba) باعت مختل شدن سریع اعصاب می*شود و از قویترین سموم شناخته شده مارها است. برای همین اغلب پادزهرهای سم مار را از آن می*سازند.
انواع سم های مارها:
شامل هموتوکسین -نوروتوکسین -هموراژیک - میوتوکسین و ترکیبی(Mixture )
درمان مار گزیدگی :
هر بیمار مار گزیده که طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵-۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد، یا دچار درد و حساسیّت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت*های ویژه (ICU) بستری شود. در این موارد معمولاً از طریق راه وریدی تزریق محلول کریستالوئید یا قندی ۵%*برقرار می شود. علائم حیاتی باید دقیقاً کنترل شود. برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود. مسکن*ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسکین درد تجویز می شوند. از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز، *دیازپام (Diazepam) خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می شود. سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (Antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد. لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است. مؤثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است که اختصاصاً بر ضد همان مار تهیّه شده باشد. ولی معمولاً این سرم ها در دسترس عموم نمی باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزیدگی برای خنثی کردن سم است و دقیقاً نمی توان در تمام موارد دستور واحدی برای شروع درمان توصیه کرد.
مراقبتهای احتیاتی در مصرف سرم ضد مارگزیدگی
سرم پلی والان ضد مار از تصفیه و تغلیظ پلاسمای اسب تهیه شده و زهر ۶ نوع از مار های مهم و خطر ناک ایران (یک نوع کبری و ۵ نوع افعی )را که شامل می باشند، خنثی می نماید.
با اینکه سرم ضد مار گزیدگی تصفیه می شود و عاری از مواد ناخالص است معذالک خطر واکنش شوک مخصوصاً در افراد حساس منتفی نمی باشد و بنابراین:
1.
هنگام تزریق سرم یک میلی لیتر آدرنالین یکهزارم را در سرنگ آماده تزریق نموده و در دسترس قرار می دهیم .
2.
بیمار را قبل و بعد از تزریق سرم گرم نکه می داریم . و تا یک ساعت بعد از تزریق نیز تحت مراقبت قرار می دهیم در اشخاصی که با سرم اسب قبلاً درمان شده اند آزمایش مقدماتی با واکنش داخل جلدی با تزریق ۲/۰میلی لیتر از سرم مار گزیدگی انجام می دهند .بیمار بمدت ۳۰ دقیقه تحت کنترل پزشک قرار گرفته و چنانچه دراین مدّت واکنشی ظاهر نگردید ،به تزریق سرم اقدام می شود.
3.
به اشخاصی که سابقه تنگی نفس، اگزما و آلرژی دارند و یا به هر علتی سلامتی آنها مورد تردید است،ا بتدا مقدار ۲/۰میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت یکدهم تا یک صدم) در زیر جلد تزریق می شود. بیمار ۳۰ دقیقه تحت نظر و در صورت عدم واکنش دومّین تزریق همانند بند ۲ تزریق و ۳۰ دقیقه دیگر هم تحت نظر می گیرند. در صورتی که واکنش مشهود نباشد می توان سرم ضد مار گزیدگی را آهسته تزریق نمود.
4.
به اشخاصی که سابقه آلرژی ندارند یا اینکه با سرم اسب قبلاً درمان نشده اند ،سرم ضد مار گزیدگی مورد نیاز تجویز می گردد.اما اجرای بند ۲ دستور العمل ضروری است.
5.
تزریق داخل وریدی سرم ضد مار گزیدگی برای موارد سخت و فوری پیش بینی شده و باید همراه با مراقبتهای لازم باشد . سرم ضد مار گزیدگی را خیلی آهسته تزریق می نمایند . هنگام تزریق و یکساعت بعد از آن بیمار باید بستری گردد.
سرم ضد مار در دمای ۲-۸ درجه سانتی گراد نگهداری شده و از انجماد آن جلوگیری شود. شکل سرم پلی والان بصورت آمپولهای ۱۰ میلی لیتری است
به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم (SERUM SICKNESS) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . شوک معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الکترولیتها و تجویز مناسب داروهای واز و پرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاکتورهای انعقادی و پلاکت ممکن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی کلیه*ها ممکن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی کلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوکسین ممکن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراکئوستومی است (Tracheostomy).
ادروفونیوم هیدروکلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوک عصبی عضلانی ناشی از سم کبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و کوردتیکواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
وضّعیت بیماران پس از مار گزیدگی:
تا زمانی که ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود. گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می کند و نیز ممکن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد. حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممکن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد. توجّه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید. در گروه الاپیده یا کبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است. ضعف ماهیچه*ها*، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود. در حالیکه در گروه افعی*ها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می گردد. در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد. معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد. چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است. به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند.
در گزش افعی*ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می کند. اما گزش افعی*هایی که سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد. در حالات سخت بیماری، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به کندی صورت می گیرد. در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد
دکتر مهرداد حلوائی