Dr.Vahidi
04-05-2011, 05:11 PM
مقدمه:
تب یک افزایش پاتوفیزیولوژیکی دمای بدن در پاسخ به عفونت ، بیماری با واسطه ایمنی ، نئوپلازی یا واکنشهای دارویی می باشد. تب با منشاء نامعلوم دارای مشخصات مقاوم ، ٥/٣٩ درجه سانتیگراد ( ١٠٣ درجه فارنهایت ) یا بیشتر که حداقل در خلال ٢ تا ٣هفته حضور داشته است.
عوامل:
عوامل تب ممکن است به صورت عفونی ، با واسطه ایمنی ، نئوپلازی و غیره طبقه بندی گردد. طبق بررسی ها ٤٠% عوامل عفونی ، ٢٠ % عوامل مربوطه به بیماریهای با واسطه ایمنی ، ٢٠% نئوپلاستیک ، ١٠ % بدلیل سایر عوامل و ١٠ % نیز به صورت ناشناخته می باشد.
عوامل تب در حیوانات کوچک
١- عوامل عفونی
میکربی
آندو کاردیت ( استافیلوکوکوس آرئوس ، اشریشیا کولی ، استرپتوکوکو بتا همولینیکس ) دسکواسچوندیلوز ( استافیلوکوکوس آرئوس ) - لپتوسپیروز - میکوباکترویوز - بروسلوز - نئوکاردیوز - آکتینوباسیلوز - بورلیوز ( بیماری لایم )
ویروسی
لوسمی ویروسی گربه سانان - کمبود ایمنی ویروسی گربه سانان - التهاب عفونی پرده صفاقی گربه سانان - پان لکوپنی گربه سانان - بیماری دستگاه فوقانی تنفسی گربه سانان ( هرپس ویروس ، کلسی ویروس ، کلامیدیا )
قارچی
هستوپلاسموز - بلاستومایکوز - کوکسیدیوئیدومایکوز - کریپتوکوکوز
ریکتزیا
عفونت با ارگانیسم های هموبارتونلا - عفونت با ارگانیسم های اهرلیشیا - تب راکی مانتین اسپات
تک یاخته
توکسوپلاسموز - بابزیوز - سیتاکونوز
متازون
دیروفیلاریاز - مهاجرت های خارجی ٢- عوامل با واسطه ایمنی لوپوس اریتماتوز عمومی - پلی آرتریت با واسطه ایمنی - پلی آرتریت نروزا - کم خونی همولیتیک خود ایمن - ترومبوسیتوپنی با واسطه ایمنی - پلی میوزیت
٣- عوامل نئوپلاستیک
لمفوسارکوم - بیماری میلوپرولیفراتیو - میلوما پلاسماسل ٤ - سایر عوامل هیپرتیروئیدیسم ( گربه های مسن ) پانیکولیت ندولار - سیروز کبدی - واکنیش دارویی ( آسپرین -تتراسایکلین - لوامیزول ( گربه ) سوفونامید ، پنی سیلین ، آمفوتریسین بی ، دیزوفنل ، کینیدین ، کولشی سین ، بلئومایسین ، نووبیوسین ) - ترمبو آمبولیسم ریوی ( کرم قلبی ) فئوکروموستوما - بیماری التهاب روده - هیپرلیپمیا - پان استیتانیس ( کمبود ویتامین ای در گربه ها )
با توجه به گزارشات و بررسی ها اکثر تب های با عامل عفونی بر اثر آندوکاردیت میکربی می باشند. در بیماران دارای باکترمی عوامل اشریشیا کولای ، استافیلوکوکوس آرئوس به میزان ٥٠ % از میکروبها جدا سازی شده اند . عمومی ترین عوامل باکترمی شامل آندوکاردیت میکربی ، دیسکواسپوندیلیت ، عفونت دستگاه ادراری ، آبسه ها و عفونت پوستی و زخم می باشند. تب در حیوانات مبتلا به باکتریمی غیر هوازی مخصوصا مربوط به کلستریدیاها نادر می باشد. باکترمی بدون منشاء اولیه معمولا بندرت همراه با تب می باشد. استافیلوکوکوس آرئوس و اشریشیا کولای و استرپتوکوکوس های بتا همولیتیکی به میزان ٩٠ % از میکربها در حالتهای آندوکاردیت میکربی جداسازی شده اند. استافیلوکوکوس آرئوس مهمترین مکیرب جداشده در حالت دیسکواسچوندیلوز می باشد. استرپتوکوکوسی ها ، بروسلا کنیس نیز به میزان کمتری در کشت دیده می شوند. آندوکاردیت میکربی و دیسکواسپوندیلوز اغلب تشخیص داده می شود. باکترمی در ٥٠% گربه های بیمار با حالت بحرانی تشخیص داده شده است . گربه های مبتلا به باکترمی باسیل های گرم منفی ( مخصوصا سلامونلا انترایتیدیس ) و میکرب های غیر هوازی عمومی ترین میکربهای جدا شده می باشند. وضعیت هایی که به باکتریمی مستعد می کند شامل نئوپلازی ، درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها یا عوامل شیمی درمانی ، دیابت ملیتوس ، هیپرآدرنوکورتیسیسم ، نارسائی کبدی یا کلیوی ، نوتروپنی یا نقایص ماکروفاژ و فعالیت نوتروفیل ، اسپیلنتومی ، سوند داخل وریدی یا داخل ادراری و سوختگی های شدید می باشند. بیماریهای ویروسی اکثرا محدود به خود بیمار بوده و به ندرت به صورت تب مزمن حضوردارند.
بیماری های ایمنولوژیکی که همراه با تب هستند شامل لوپوس اریتماتوس سیستمیک ، آرتریت روماتوئید یا پل آرتریت ندوزا می باشد. تب بطور اولیه در اثر تولید اینترلوکین 1 توسط لمفوسیت های تحریک شده یا بوسیله حضور کمپلکس پادتن پادگنی می باشند بطوریکه ممکن است به صورت عوامل تب زای خارجی عمل کنند. لوپوس ارتماتوس عمومی ممکن است ممکن است تب را متعاقب کاهش فعالیت سیستم ایمنی ، نکروز بافتی یا آسیب ایجاد شود یا تب ممکن است توسط واکنس نسبت به دارو درمانی ایجاد شود.
تومورها نیز تب را از طریق تولید عوامل تب زا خارجی ( اینترلوکین ١ ) یا متعاقب نکروز ، آماس یا عفونت تومور ایجاد می کنند. نئوپلازی های هماتوپوئیتیک ( لمفوسارکوما ) بیماری میلوپرولیفراتیو و میلوما سلول های پلاسما عمومی ترین تومورهایی هستند که با تب ارتباط دارند. عمومی ترین محل قرار گیری تومورها در پوست ، کلیه ، کبد ، استخوان ، گره های لنفاوی ، معده و ریه می باشند. هیچگونه ارتباطی بین تب و بمیاری متاستازی وجود ندارد. تحلیل تومور بدلیل درمان نیز ممکن است همراه با تب باشد.
هیپرتیروئیدیسم تب را توسط افزایش فعالیت متابولیکی ایجاد می کند. در انسان نارسایی آدرنال و فنوکروموسیتوما نیز همراه با تب می باشند. داروهایی که ممکن است در تنظیم دمای بدن اختلال وارد کنند نیز تب را ایجاد می کنند بطوریکه مصرف میزان بالایی آسپرین تب را ایجاد می کند.
پاتوفیزیولوژی :
هیپوتالاموس دمای بدن را بر اساس اطلاعاتی که از گیرنده های پوستی و یا قسمتهایی مجاور هیپوتالاموس تنظیم می کند. با توجه به این اطلاعات ، دمای بدن با تولید و ذخیره گرما و یا از دست دادن گرما تنظیم می شود. گرمای بدن با حالت لرزش ، کاتابولیز کردن چربی و افزایش متابولیسم بدن توسط افزایش میزان تیروکسین سرم و کاتکول آمین ها تولید می شود. گرما از طریق انقباض عروقی ، سیخ شدن موها ، روانی ( تصور یک محیط گرمتر ) و خم کردن بدن ذخیره می شود. از دست رفتن گرمای بدن نیز به طور اولیه از طریق تبخیر و له له زدن انجام می پذیرد. کنترل دمای بدن در یک نوزاد نیز بدلیل عدم تکامل هیپوتالاموس کمتر صورت می گیرد. هیپرترمی به معنی افزایش دمای بدن نسبت به دمای طبیعی بدن می باشد بطوریکه دمای بدن افزایش می یابد ولی set point یا تنظیم کننده های بدن افزایش نمی یابد. افزایش بیش از حد دمای بدن ( بیشتر از ٤١درجه سانتیگراد یا ١٠٦ درجه فارنهایت ) بنام هیپرپیرکسی نامیده می شود.
هیپرترمی بواسطه یک عامل عفونی کمتر دیده می شود و در بیشتر حالتها بدلیل گرمازدگی ، تحرک بیش از حد ، حمله ناگهانی ، اکلامپسی ، تیروتوکسیکوز ، واکنش دارویی ، آسیب های هیپوتالاموس می باشد.
بنظر می رسد که گرمازدگی در حیوانات کوچک یکه عامل شایع هیپرترمی می باشد. از دست دادن آب بدن ، عوامل آرامبخش ، آنتی کولینرژیکی و بی هوش کننده های استنشاقی از عوامل مستعد کنند هیپرترمی می باشند.
تب یک شکلی از هیپرترمی بوده که دمای طبیعی بدن یا نقطه تنظیم دمای بدن به میزان مشخصی افزایش می یابد. در حیوانات کوچک تب به صورت عفونی یا تفیف یابنده و مزم یا مقام و متناوب یا مواج تقسیم بندی می شوند. تب عفونی به صورت افزایش دمای بدن همراه با دوره های طبیعی دما یا زیر دمای طبیعی مشخص می کند که بدلیل عفونت حاد میکربی می باشد. تب مزمن اغلب بدلیل آندوکادریت میکربی ، دیسکواسپوندیلوز ، نئوپلازی و آسیب های دستگاه عصبی مرکزی می باشد. تب متناوب نیز معمولا بوسیله فرآیندهای مقاوم عفونی لمفوسارکوم ، بیماری با واسطه ایمنی یا بروسلوز ایجاد می شود. در حالتهای عفونی دمای بدن از دمای ٤١ درجه سانتیگراد ( ١٠٦ درجه فارنهایت ) تجاوز می کند. این تغییرات دمایی در مدت کوتاهی به حیوان آسیب نمی رساند ولی دمای بدن بیش از ٤٣ درجه سانتیگراد ( ١٠٩ درجه فارنهایت ) مرگ آور می باشد.
در حقیقت تب واقعی توسط عوامل تب زای خارجی که باعت آسیب بافتی می شوند ایجاد می گردد. عوامل تب زای خارجی شامل میکرب ، آندوتوکسین ها ، ویروس ها ، قارچها ، تک یاخته ها، ریکتزیا ، متازون ها ، کمپلکس های آنتی ژن آنتی بادی ، آنتی ژن های مربوط به تاخیر در سیستم ازدیاد حساسیت ، نئوپلازِی ، عوامل عروقی و عوامل فیزیکی می باشند. آندوتوکسین های میکرب از قویترین تب زاهای خارجی محسوب می شوند. تب زاهای خارجی به طور مستقیم بر روی دمای بدن اثر نمی کنند بلکه بر روی لوکوسیتهای فاگوسیتیک اثر کرده و منجر به افزایش تولید تب زای داخلی یا اینترلوکین ١ می شود که این عمل نیز مستقیما باعث افزایش سنتز پروستاگلاندین مخصوصا پروستاگلاندین E٢ در هیپوتالاموس قدامی می شود . افزایش سطوح پروستاگلاندین هیپوتالاموس را تنظیم و دمای بدن را در سطح بالاتر قرار می دهد.
سایر وضعیت هایی که مرکز تنظیم دمای بدن را تحت تاثیر قرار می دهند شامل آدنوزین مونو فسفات چرخه ای ، مونو آ»ین ، عوامل کلینرژیک ، افزایش موضعی نسبت سدیم به کلسیم ، و نور اپی نفرین می باشند. تب زاهای داخلی به طور فیزیکی وابسته به واسطه های داخلی لوکوسیت و عوامل فعال کننده لوکوسیت ها می باشند و بطور انتخابی این عوامل به عنوان اینترلوکین ١ اطلاق می شوند. واسطه های داخلی لوکوسیت میزان آهن و روی سرم را کاهش و در رشد میکربی اختلال و سنتز فاز حاد پروتئین را افزایش و آزاد شدن نوفروفیل را از مغز استخوان تحریک و باعث تب می شوند.
عوامل فعال کننده لمفوسیت نیز پرولیفراسیون لمفوسیت T و تولید آنتی بادی در حضور آنتی ژن را تحریک می کند. اکثر بیمارهای عفونی ، واکنش های ایمنولوژیکی و فرآیندهای آماسی بر روی فاگوسیت های مونونوکلئرسل اثر گذاشته و اینترلوکین ١ ساخته می شود. فعالیت اینترلوکین ١ با تب افزایش پیدا می کند لوکوسیتهای فاگوسیتیک شامل نوتروفیل ها ، مونوسیت ها ، ائوزینوفیل ها ، ماکروفاژها و سلول های کوپفر نیز ممکن است توسط میکروارگانیسم های عفونی ازدیاد حساسیت ، نکروز بافتی یا بیماری با واسطه ایمنی فعال شوند و باعث تولید اینترلوکین ١ شوند. لمفوسیت ها این ماده را تولید نمی کنند بلکه باعث تولید یک لمفوکین شده که باعث تحریک ماکروفاژها جهت تولید آن می شود. بعضی از سلولهای نئوپلاستیک نیز می توانند اینترلوکین ١ را تولید کنند. تب متوسط تا ٤١ درجه سانتیگراد ( ١٠٦درجه فارنهایت ) نیز بتنهایی می تواند بک حالت مفید رد دفاع بدن نسبت به عفونت باشد. اکثر میکروارگانیسم ها به راحتی توسط دماهی همراه با تب ضعیف از بین می روند. تب خفیف همراه با افزایش فعالیت لیزوزومال ، ترانسفورماسیون لمفوسیت ها ، تولید آنتی بادی ، تحریک گرانولوسیت و افزایش فعالیت اینترفرون می باشد.
افزایش مکانیسم های ایمنی و عدم تحمل تومور به گرما باعث افزایش مرک سلولهای نئوپلاستیک در حیوان تب دار می شود. البته تمام اثرات تب مفید نمی باشند. فعالیت سلولهای طبیعی کشنده سلولی با تب کاهش می یابد. تب طویل به طور طبیعی یک کاتابولیک بوده و با احساس بیماری ، بی اشتهایی و ضعف عضلانی همراه می باشد. فعالیت مستقیم اینترلوکین ١ بر روی عضلات باعث افزایش تولید پروستاگلاندین E٢ و کاهش پروتئین می گردد.
افزایش بیش از حد دمای بدن ( بیش از ٤٣درجه سانتیگراد یا ١٠٩درجه فارنهایت بندرت در تب واقعی دیده می شود ) می تواند در انعقاد منتشره داخل عروقی و آسیب کلیه و و دستگاه عصبی مرکزی همراه باشد.
پیروژن خارجی
آسیب بافتی لمفوسیت
لوکوسیت فاگوسیتی لمفوکین
سلولهای نئوپلاستیکی پیروژن داخلی ( اینترلوکین ١ )
هیپوتالاموس
پروستاگلاندین E٢
ذخیره گرما تولید گرما
انقباض عروقی - راست شدن موها - خم شدن بدن - تصور محیط گرم تیروکسین -کاتکول آمین ها - لرزش - متابولیسم چربی
تب
افزایش فعالیت ایمنی
علائم بالینی :
علائم بالینی تب اختصاصی نمی باشد. افزایش درجه حرارت بدن ممکن است همراه با افزایش میزان تنفس و ضربان قلبی و وزن مخصوص ادرار ( در پاسخ به تبخیر و از دست دادن آب بدن ) ، ناراحتی ، درد علضلانی ، اضطراب ، خواب آلودگی ، لرزش و بی اشتهایی می باشد. به طور اولیه تب همراه با افزایش میزان تشنگی و ادرار می گردد. حیوانات دارای تب مزمن تمایل کمتری نسبت به نوشیدن آب دارند و اغلب دزهیدراته می گردند. اینترلوکین ١ باعث افزایش فعالیت خواب می گردد بطوریکه منجر به کاهش نیازهای متابولکی شد و در دفعاع و بهبودی بدن کمک می کنند. تب مزمن نیز ممکن است همراه با افسردگی ، ضعف و از دست دادن وزن باشد. علائم بالینی بیشتر بستگی به عامل اختصاصی دارد ( لنگش بدلیل پلی آرتریت با واسطه ایمنی یا افزایش حساسیت ، طرز راه رفتن لگن خمیده و فلجی اندام خلفی بدلیل دیسکواسپوندیلوز )
روش تشخیص :
روش تشخیص حیوانات تب دار با منشاء نامعلوم شامل تاریخچه و معاینات فیزیکی کامل بوده و متعاقبا اطلاعات اولیه شامل شمارش کامل اجزای خونی ، تجزیه ادرار و تابلوی بیوشیمیایی سرم می باشد.
روش تشخیص تب با منشاء نامعلوم - کسب اطلاعات اولیه
شمارش کامل اجزای خونی کم خونی لکوسیتوز - سلولهای نئوپلاستیکی
تابلوی بیوشیمیایی هیپرکالمی ( لنفوسارکوم ) - افزایش تیروکسین ( گربه های مسن ) - افزایش کراتین کیناز و آسپارتات آمینو ترانسفراز ، بیلی روبین ، کلسترول ، آلکالین فسفاتاز ( کبد ) - افزایش نیروژن اروه خون ، کراتی نین ( کلیه ) - افزایش آمیلاز ، لیپاز( لوزالمعده ) - افزایش پروتئین ها ( گلوبولین ها)
تجزیه ادرار گلبول های قرمز - کلبول های سفید - کست ها ، میکرب و وزن مخصوص
علائم بالینی در تشخیص تب بسیار نکته مهمی می باشد. به طور مثال حیوانات مسن به بیماریهای نئوپلازی مستعد تر هستند. تاریخچه بالینی شامل وضعیت واکسیناسیون ( پان لکوپنی گربه سانان ، لوسمی ویروسی گربه سانان ، کلسی ویروس گربه سانان و هرپس ویروس ) ، در معرض داروها یا دارو درمان اخیر ( درمان گلوکوکورتیکوئید یک عامل عمومی مشترک در باکترمی می باشد ) انتقال به نواحی که بیماری اندمیک وجود دارد ( مایکوز، کرم قلبی ، عفونت با اهریلیشیا کنسی ، بابزیوز ) و رژیم غذایی ( پان ایستاتیس ، کمبود ویتامین E در گربه ها ) باشد.
کلینیسین بایسیت تمام نواحی بدن را لمس کند مخصوصا تاکید بر روی غدد لنفاوی ، عذد تیروئید ( گربه ) کبد ، طحال ، کلیه ، عضلات ، مفاصل و ناف در حیوانات جوان می باشد. همچنین آزمایش بر روی پروستات ، واژن و سرویکس صورت گیرد. مشاهده قسمت داخلی پشم نیز بیماری عفونی را مشخص می کند. سمع صداهای سینه ای ، مرمرهای قلبی را بوسیله آندوکاردیت میکرب و یا صداهای اضافی قلبی بدلیل پنومونی مشخص می کند دمای بدن بایستی هر ٤ تا ٦ ساعت در حالت اولیه و پس از پاسخ به درمان مورد ارزیابی قرار گیرد.
یک کم خونی نورموکرومیک ، نورموستیک غیر پاسخ دهنده همراه با جدا شدن آهن در دستگاه رتیکولوآندوتلیال یک حالت عمومی در تب مزمن می باشد. افزایش رسوب گلبول های قرمز ، مربوطه به افزایش میزان گلوبولین و فیبرینوژن سرم اغلب دیده می شوند. یک لوکوسیتوز نوتروفیلیک مشخص نیز در عفونت میکربی ای نکروز بافتی دیده می شود. انحراف به چپ بواسطه توکسین ممکن است گرانولوسیتوز را توسعه دهند. آزاد شدن توکسین اغلب با میکروب های گرم منفی دیده می شوند. اجسام دهل Dohl نیز در اغلب گربه های دیده می شود.
افزایش تعداد نوتروفیل و مونوسیت های غیربالغ و قطعه ای باشند پیشنهاد بر عفونت شدید می باشد. نوتروپنی و یا گرانولوسیتوپنی شدید در حالت عفونتهای شدید و بیماری اولیه ویروسی ، عوامل سمی یا دارویی یا کاهش فعالیت مغز استخوان دیده می شود. لمفوسیتوز ممکن است همراه با بیماری ویروسی ، ائوزینوفیلی در بیماری های انگلی یا آلرژی و مونوسیتوز با بیماری گرانولوماتوز ( بروسلوز یا مایکوز سیستمیک ) یا اندوکارتیت تحت حاد میکربی باشد.
تابلوی بیوشیمیایی نیز کمک به تعیین فرآیند بیماری می کند. هیپوگلیسمی یک حالت مختلف در عفونت و باکتریمی می باشد ولی اغلب در عفونت گرم منفی یا آندو توکسمی دیده می شود. عارضه هیپوگلیسمی نیز با بر طرف کردن بیماری از بین می رود. هیپوگلیسمی در گربه های تحت استرس یا عفونت شدید مشاده می شود. میزان تروکسین سرم در گربه های مبتلا به هیپرتیروئیدیسم افزایش می یابد. آنزیم های عضلانی نیز بدلیل بیماری کاتابولیکی افزایش می یابد. در وضعیت تب متناوب مونوسیتوز ، هیپوآلبومینمی و افزایش آلکالین فسفاتاز سرم مشاده می شود که نشاندهنده امکان باکتریمی می باشد. لکوپنی ، ترومبوسیتوپنی ، هیپوگلیسمی نیز درحالتهای عفونت شدید میکربی دیده می شوند. باکتری اوری ممکن است همراه با باکترمی ، آندوکاردیت میکربی یا دستکو اسپوندیلیت وجود داشته باشد . در صورت تعیین نشدن عامل بیماری لازم است که ارزیابی های وسیعتر آزمایشگاهی انجام پذیرد.
روش تشخیص تب با منشاء نامعلوم - کسب اطلاعات ثانویه آزمایشگاهی
عفونی خون - ادرار - مفصل - مایع مغزی نخاعی - سلول شناسی - کشت مغز استخوان - اکوکاردیوگرافی - شستشوی پروستات - رادیولوژی از استخوانها - الکتروفروز پروتئین - تیترهای سرمی ( التهاب عفونی پرده صفاق کربه سانان ، توکسوپلاسموز ، مایکوز ، بروسلوز ، کوکسیدیوزیس ، اهرلیشیا ، بابزیوز ، لپتوسپیروز) - تشخیص ایمنی ( لوسمی ویروسی گربه سانان ، التهاب عفونی پرده صفاق گربه سانان ) - آزمایش کرم قلبی - تچزیه مایع مغز نخاعی
با واسطه ایمنی نمونه برداری از مفصل - تبتر ANA - محلول LE - آزمایش کومب - فاکتور ٣ پلاکتی - فاکتور روماتوئید
نئوپلاستیک رادیوگرافی از سینه و شکم - اولتراسوند شکمی - بیوپسی از محل آسیب توسط سر سوزن ریز - بیوپسی از گره لنفاوی و مغز استخوان
اطلاعات وسیعتر آزمایشگاهی در تعیین عوامل عفونی یا واسطه ایمنی و تومور مناسب هستند. عوامل عفونی ٣٠ تا ٤٠ درصد از تب ها را ایجاد می کنند. تقریبا ٨٠ % حالتها آندوکاردیت میکربی دارای کشت خون مثبت بوده اند . متعاقب شرایط استریل ٣ تا ٤ نمونه خون سیاهرگی در خلال ٢٤ ساعت گرفته می شود و کشت به منظور میکرب های هوازی و غیر هوازی صورت می گیرد. اگر منبع باکترمی خارج عروقی باشد بایستی نمونه خون جهت کشت تقریبا ١ ساعت قبل از شروع قابل انتظار تب گرفته شود. در این حالتها تاخیری بین تهاجم میکرب به جریان خون و شروع تب وجود دارد. درمان بیماران با آنتی بیوتیک به طور مشخصی بر روی میکرهای کشت خون اثر نمی کند اگرچه میزان رشد میکربی در محیط کشت آرامتر می شود. اگر خون بدون روش ضد میکربی نمونه گیری شود عوامل ضد میکربی از نمونه خون خارج می شود واین ممکن است اجازه به جداسازی سریع میکرب عفونی از بیماران قبل از درمن با آنتی بیوتیک داده شود. اگر محل اولیه عفونت مشخص نباشد بایستی از ادرار و مایع پروستات ، مایع مفصلی و مغز استخوان جهت سلول شناسی و کشت میکروبی استفاده شود. اگر علائم عصبی همراه با تب باشد آسپیراسیون مایع مغزی نخاعی نیز صورت می گیرد. اکوکاردیوگرافی نیز در تعیین آسیب های بدون علائم مربوط به آندوکاردیت کمک می کند. دیسکواسپوندیلیت اغلب قسمت میانی ستون فقرات را در بر می گیرد ( C٦ C٧- S١-L٧ ) تغییرات رادیوگرافی استخوان نیز نیاز به ٤ تا ٦ هفته زمان دارد تا تظاهر نمایند. الکتروفروز پروتئین ، تیترهای سرم و آزمایشهای ایمنی برای تعیین لوسمی ویروسی گربه سانان و کمبود ایمنی ویروسی گربه سانان نیز برای تعیین بیماریهای عفونی استفاده می شوند.
اگر یک فرآیند عفونی تعیین نگردید و حیوان علائم بالینی همراه با بیماری واسطه ایمنی را نشان دهد ( فلجی با انحراف پا ، تب متناوب ، کم خونی یا ترومبوسیتوپنی ) آزمایشات تشخیصی بعدی بایستی در نظر گرفته شود که شامل آرتروسنتز ، تیتر آنتی بادی آنتی نوکلوئر، محلول لوپوس اریتماتوس ، فاکتور روماتوئید ، آزمایش کوکس ، فاکتور ٣ پلاکتی می باشد. در صورتیکه حتی حیوان به ظاهر لنگش نشان ندهد بایستی از جندین مفصل نمونه برداری نمود. افزایش مشخص تعداد نروفیل های بدون دژنراتیو نیز پیشنهاد بر بیماری های مفصلی با واسطه ایمنی می کند. در حیوانات مسن نئوپلازی یک عامل عمومی در تب می باشد اگر تومور اولیه ظاهر شود بایستی بیوپسی توسط سر سوزن یا بصورت جراحی انجام گیرد اگر تومور مشخص نباشد ولی مشکوک به تومور شد می بایستی از رادیوگرافی سینه و شکم استفاده نمود در اکثر حالتها آسپیراسیون توسط سرسوزن از غدد لنفاوی و بیوپسی از مغز استخوان برای تعیین فرآیند نئوپلاستیکی ضرورت دارد.
اگر تب غی رغم درمان حضور داشته باشد و هیچ عاملی تعیین نگردید بهتر است از بینی حنجره ناز ریه مری معده دوازدهه قولون و روده بزرگ حتی اگر علامت اختصاصی مشاهده نگردد آندوسکوپی و بیوپسی تهیه شود. در نهایت لاپاراتومی اکتشافی و بیوپسی از کل اعضاء و غدد لنفاوی در نظر گرفته می شود. شانس تعیین عامل تب در آندوسکوپی و لاپاراتومی در حالت فقدان علائم بالینی کم بوده و حالتهای لاپاراتومی برای بیمار خطرناک می باشد.
درمان و مدیریت :
معمولا در کنترل تب از سه دسته دارو استفاده می شود که شامل عوامل ضد تبی ، آنتی بیوتیک ها و کورتیکواستروئید های می باشند. عوامل ضد تب تنها در رابطه با بی اشتهایی و ناراحتی مشخص بیمار یا اگر درجه حرارت بدن بیش از حد باشد ( بیش از ٤١ درجه سانتیگراد یا ١٠٦درجه فارنهایت ) استفاده می شود. این داروها مرکز تنظیم کننده دمای بدن را کاهش و تنها درحالتهای تب های واقعی موثر واقع می شوند. آسپرین یا سایر عوامل ضد التهاب غیر استروئیدی در حیوانات تبدار همراه با اختلال مفصلی ، ضعف عضلانی یا درد عضلانی بکار می روند. حیواناتی که دارای نارسائی احتقانی قلبی هستند برای رهایی از این مشکل داروهای ضد تب پیشنهاد می گردد. داروهای ضد تب انتخابی آسپرین می باشد ( میزان خوراکی دارو ٥/١٢ -٢٥میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز در گربه ها ). آسپرین سنتز پروستاگلاندین را که توسط اینترلوکین ١ ایجاد می شود مهار می کند. این دارو تولید اینترلوکین یک را کاهش نمی دهد یا حالت افزایش میزان خواب بواسطه آن را تخفیف نمی دهد. در میزان مصرف بالا همراه با افزایش تحریک و خونریزی معده خواهد بود. اثرات جانبی در صورت دادن دارو بهمراه غذا یا استفاده از ترکیبات بافره کاهش می باید. مصرف فنیل بوتازون نیز منجر به افزایش زخم معده گربه ها می شود لذا در درمان تب توصیه نمی گردد. به طور مشابهی ایندومتاسین نیز در گربه ها مسمومیت کبدی ایجاد می کند لذا توصیه نمی گردد.
در حالتهای هیپرترمی غیر عفونی بطوزیکه دمای بدن از ٤١درجه سانتیگراد یا ١٠٦ درجه فارنهایت تجاوز می کند حیوانات را بایستی توسط آب سرد یا حمام الکل ، تکه های یخ ، شستشو ی معده با آب سرد و تنقیه و نگهداری در یک محیط سرد و یا تجهیزات مانند پنکه استفاده نمود تا اینکه دمای بدن کاهش یافته و به میزان ٤/٣٩ درجه سانتیگراد یا ١٠٣درجه فارنهایت برسد.
اگر عامل عفونی تعیی گردید ، درمان انتخابی داروهای آنتی بیوتیکی می باشند. آنتی بیوتیک بایستی بر اساس کشت و حساسیت انتخاب شود. پاسخ بالینی بایستی در عرض ٤٨ ساعت ایجاد گردد. در غیر این صورت بایستی از آنتی بیوتیک های انتخابی دیگر استفاده گردد و درصورتیکه اثر دارو مفید واقع شد بایستی به مدت ٤ هفته بعدی درمان ادامه یابد. اکثر سویه های استافیلوکوکوس آرئوس به سفالوسپورین ها ، آمینوگلیکوزید ها ، گلوکساسیلین ، اریترومایسین حساس می باشند. اکثر ارگانیسم های جدا شده اشریشیا کولی بوده که به جنتامایسین و سفالوتین حساس می باشد ولی به آمپی سیلین مقاوم می باشند. استرچتوکوک های بتا همولیتیک نیر به پنی سیلین ، آمپی سیلین و سفالوسپورین ها حساس می باشند. آنتی بیوتیک مناسب در برابر پسودوموناس ، جنتامایسین می باشد. داروهای جانشین شونده شامل نسل سوم سفالوسپورین ها ، انروفلوکساسن ، کارپنیسیلین ، آمیکاسین می باشد. بطور عمومی سفالوتین ، اریترومایسین بر علیه میکرب های گرم مثبت و جنتامایسین بر روی میکرب های گرم منفی موثر می باشند. مصرف توام داروهای ضد تب نیز همراه با این دارو های مصرف می گردد بطوریکه موفقیت عمل آنتی بیوتیک ها بهتتر و بیشتر می شود. در حضور تب های خفیف آنتی بیوتیک های بیشتر از عوامل ضد تب موثر هستند.
گلوکوکورتیکوها نیز میزان آزادسازی اینترلوکین ١ را از مونوسیت ها کاهش می دهد و بطور مستقیم باعث کاهش آزادسازی پروستاگلاندین می شود. این داروها در حیوانات دارای بیماری با واسطه ایمنی و توموری مصرف می شود. کورتیکواستروئیدهای کوتاه مدت اثر مانند پردنیزون و پردنیزولون در کنترل بیماریهای با واسطه ایمنی ترجیح داده می شوند. (٢-٤ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز خوراکی ) این مسئله بایستی در نظر گرفته شود که کورتیکواستروئید ها ممکن است عوامل عفونی را در بدن مخفی نگهدارند یا توسعه دهند و تا زمانیکه عوامل عفونی تب بطور کامل در بدن دفع یا درمان نشده اند نبایستی مصرف شوند.
مراقبت از بیمار: جهت ارزیابی میزان درمان بایستی اشتها ، هوشیاری و دمای بدن مورد ارزیابی قرار گیرند. دمای بدن هر ٤ الی ٦ ساعت یکبار اندازه گیری شود. اگر یک عامل عفونی مشخص شده باشد و درمان شود کشت مجدد خون در خلال درمان و یک هفته پس از قطع درمان آنتی بیوتیکی صورت می گیرد. مهمترین عامل موثر در مرگ و میر بیماران مبتلا به باکتریمی شدت وضعیت بیماری می باشد در یک مطالعه انجام یافته نصف بیماران با وضعیت بحرانی علی رغم مراقبت شدید در عرض ١ هفته تلف گردیدند لذا تشخیص اولیه و درمان علائم باکتریمی ( دمای غیر طبیعی بدن ، شوک ) میزان مرگ و میر را کاهش می دهد. شماش کامل خونی بایستی حداقل یکبار در هفته انجام گیرد. تابلوی بیوشیمیایی و تیترهای سرم بایستی در خلال درمان تکرار شوند. بنابراین بیمار را می توان برای مشاهده علائم عود مجدد بیماری ( از دست دادن اشتها ، تب یا افسردگی ) مورد مراقبت قرار داد. بیماریهای با واسطه ایمنی نیز توسط آرتروسنتز مجدد ، آزمایش کومب یا سایر آزمایشات مورد ارزیابی قرار می گیرند. سلول شناسی مفاصل نیز بایستی تا درمان موفقیت آمیز بیماری انجام گیرد.
تب یک افزایش پاتوفیزیولوژیکی دمای بدن در پاسخ به عفونت ، بیماری با واسطه ایمنی ، نئوپلازی یا واکنشهای دارویی می باشد. تب با منشاء نامعلوم دارای مشخصات مقاوم ، ٥/٣٩ درجه سانتیگراد ( ١٠٣ درجه فارنهایت ) یا بیشتر که حداقل در خلال ٢ تا ٣هفته حضور داشته است.
عوامل:
عوامل تب ممکن است به صورت عفونی ، با واسطه ایمنی ، نئوپلازی و غیره طبقه بندی گردد. طبق بررسی ها ٤٠% عوامل عفونی ، ٢٠ % عوامل مربوطه به بیماریهای با واسطه ایمنی ، ٢٠% نئوپلاستیک ، ١٠ % بدلیل سایر عوامل و ١٠ % نیز به صورت ناشناخته می باشد.
عوامل تب در حیوانات کوچک
١- عوامل عفونی
میکربی
آندو کاردیت ( استافیلوکوکوس آرئوس ، اشریشیا کولی ، استرپتوکوکو بتا همولینیکس ) دسکواسچوندیلوز ( استافیلوکوکوس آرئوس ) - لپتوسپیروز - میکوباکترویوز - بروسلوز - نئوکاردیوز - آکتینوباسیلوز - بورلیوز ( بیماری لایم )
ویروسی
لوسمی ویروسی گربه سانان - کمبود ایمنی ویروسی گربه سانان - التهاب عفونی پرده صفاقی گربه سانان - پان لکوپنی گربه سانان - بیماری دستگاه فوقانی تنفسی گربه سانان ( هرپس ویروس ، کلسی ویروس ، کلامیدیا )
قارچی
هستوپلاسموز - بلاستومایکوز - کوکسیدیوئیدومایکوز - کریپتوکوکوز
ریکتزیا
عفونت با ارگانیسم های هموبارتونلا - عفونت با ارگانیسم های اهرلیشیا - تب راکی مانتین اسپات
تک یاخته
توکسوپلاسموز - بابزیوز - سیتاکونوز
متازون
دیروفیلاریاز - مهاجرت های خارجی ٢- عوامل با واسطه ایمنی لوپوس اریتماتوز عمومی - پلی آرتریت با واسطه ایمنی - پلی آرتریت نروزا - کم خونی همولیتیک خود ایمن - ترومبوسیتوپنی با واسطه ایمنی - پلی میوزیت
٣- عوامل نئوپلاستیک
لمفوسارکوم - بیماری میلوپرولیفراتیو - میلوما پلاسماسل ٤ - سایر عوامل هیپرتیروئیدیسم ( گربه های مسن ) پانیکولیت ندولار - سیروز کبدی - واکنیش دارویی ( آسپرین -تتراسایکلین - لوامیزول ( گربه ) سوفونامید ، پنی سیلین ، آمفوتریسین بی ، دیزوفنل ، کینیدین ، کولشی سین ، بلئومایسین ، نووبیوسین ) - ترمبو آمبولیسم ریوی ( کرم قلبی ) فئوکروموستوما - بیماری التهاب روده - هیپرلیپمیا - پان استیتانیس ( کمبود ویتامین ای در گربه ها )
با توجه به گزارشات و بررسی ها اکثر تب های با عامل عفونی بر اثر آندوکاردیت میکربی می باشند. در بیماران دارای باکترمی عوامل اشریشیا کولای ، استافیلوکوکوس آرئوس به میزان ٥٠ % از میکروبها جدا سازی شده اند . عمومی ترین عوامل باکترمی شامل آندوکاردیت میکربی ، دیسکواسپوندیلیت ، عفونت دستگاه ادراری ، آبسه ها و عفونت پوستی و زخم می باشند. تب در حیوانات مبتلا به باکتریمی غیر هوازی مخصوصا مربوط به کلستریدیاها نادر می باشد. باکترمی بدون منشاء اولیه معمولا بندرت همراه با تب می باشد. استافیلوکوکوس آرئوس و اشریشیا کولای و استرپتوکوکوس های بتا همولیتیکی به میزان ٩٠ % از میکربها در حالتهای آندوکاردیت میکربی جداسازی شده اند. استافیلوکوکوس آرئوس مهمترین مکیرب جداشده در حالت دیسکواسچوندیلوز می باشد. استرپتوکوکوسی ها ، بروسلا کنیس نیز به میزان کمتری در کشت دیده می شوند. آندوکاردیت میکربی و دیسکواسپوندیلوز اغلب تشخیص داده می شود. باکترمی در ٥٠% گربه های بیمار با حالت بحرانی تشخیص داده شده است . گربه های مبتلا به باکترمی باسیل های گرم منفی ( مخصوصا سلامونلا انترایتیدیس ) و میکرب های غیر هوازی عمومی ترین میکربهای جدا شده می باشند. وضعیت هایی که به باکتریمی مستعد می کند شامل نئوپلازی ، درمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها یا عوامل شیمی درمانی ، دیابت ملیتوس ، هیپرآدرنوکورتیسیسم ، نارسائی کبدی یا کلیوی ، نوتروپنی یا نقایص ماکروفاژ و فعالیت نوتروفیل ، اسپیلنتومی ، سوند داخل وریدی یا داخل ادراری و سوختگی های شدید می باشند. بیماریهای ویروسی اکثرا محدود به خود بیمار بوده و به ندرت به صورت تب مزمن حضوردارند.
بیماری های ایمنولوژیکی که همراه با تب هستند شامل لوپوس اریتماتوس سیستمیک ، آرتریت روماتوئید یا پل آرتریت ندوزا می باشد. تب بطور اولیه در اثر تولید اینترلوکین 1 توسط لمفوسیت های تحریک شده یا بوسیله حضور کمپلکس پادتن پادگنی می باشند بطوریکه ممکن است به صورت عوامل تب زای خارجی عمل کنند. لوپوس ارتماتوس عمومی ممکن است ممکن است تب را متعاقب کاهش فعالیت سیستم ایمنی ، نکروز بافتی یا آسیب ایجاد شود یا تب ممکن است توسط واکنس نسبت به دارو درمانی ایجاد شود.
تومورها نیز تب را از طریق تولید عوامل تب زا خارجی ( اینترلوکین ١ ) یا متعاقب نکروز ، آماس یا عفونت تومور ایجاد می کنند. نئوپلازی های هماتوپوئیتیک ( لمفوسارکوما ) بیماری میلوپرولیفراتیو و میلوما سلول های پلاسما عمومی ترین تومورهایی هستند که با تب ارتباط دارند. عمومی ترین محل قرار گیری تومورها در پوست ، کلیه ، کبد ، استخوان ، گره های لنفاوی ، معده و ریه می باشند. هیچگونه ارتباطی بین تب و بمیاری متاستازی وجود ندارد. تحلیل تومور بدلیل درمان نیز ممکن است همراه با تب باشد.
هیپرتیروئیدیسم تب را توسط افزایش فعالیت متابولیکی ایجاد می کند. در انسان نارسایی آدرنال و فنوکروموسیتوما نیز همراه با تب می باشند. داروهایی که ممکن است در تنظیم دمای بدن اختلال وارد کنند نیز تب را ایجاد می کنند بطوریکه مصرف میزان بالایی آسپرین تب را ایجاد می کند.
پاتوفیزیولوژی :
هیپوتالاموس دمای بدن را بر اساس اطلاعاتی که از گیرنده های پوستی و یا قسمتهایی مجاور هیپوتالاموس تنظیم می کند. با توجه به این اطلاعات ، دمای بدن با تولید و ذخیره گرما و یا از دست دادن گرما تنظیم می شود. گرمای بدن با حالت لرزش ، کاتابولیز کردن چربی و افزایش متابولیسم بدن توسط افزایش میزان تیروکسین سرم و کاتکول آمین ها تولید می شود. گرما از طریق انقباض عروقی ، سیخ شدن موها ، روانی ( تصور یک محیط گرمتر ) و خم کردن بدن ذخیره می شود. از دست رفتن گرمای بدن نیز به طور اولیه از طریق تبخیر و له له زدن انجام می پذیرد. کنترل دمای بدن در یک نوزاد نیز بدلیل عدم تکامل هیپوتالاموس کمتر صورت می گیرد. هیپرترمی به معنی افزایش دمای بدن نسبت به دمای طبیعی بدن می باشد بطوریکه دمای بدن افزایش می یابد ولی set point یا تنظیم کننده های بدن افزایش نمی یابد. افزایش بیش از حد دمای بدن ( بیشتر از ٤١درجه سانتیگراد یا ١٠٦ درجه فارنهایت ) بنام هیپرپیرکسی نامیده می شود.
هیپرترمی بواسطه یک عامل عفونی کمتر دیده می شود و در بیشتر حالتها بدلیل گرمازدگی ، تحرک بیش از حد ، حمله ناگهانی ، اکلامپسی ، تیروتوکسیکوز ، واکنش دارویی ، آسیب های هیپوتالاموس می باشد.
بنظر می رسد که گرمازدگی در حیوانات کوچک یکه عامل شایع هیپرترمی می باشد. از دست دادن آب بدن ، عوامل آرامبخش ، آنتی کولینرژیکی و بی هوش کننده های استنشاقی از عوامل مستعد کنند هیپرترمی می باشند.
تب یک شکلی از هیپرترمی بوده که دمای طبیعی بدن یا نقطه تنظیم دمای بدن به میزان مشخصی افزایش می یابد. در حیوانات کوچک تب به صورت عفونی یا تفیف یابنده و مزم یا مقام و متناوب یا مواج تقسیم بندی می شوند. تب عفونی به صورت افزایش دمای بدن همراه با دوره های طبیعی دما یا زیر دمای طبیعی مشخص می کند که بدلیل عفونت حاد میکربی می باشد. تب مزمن اغلب بدلیل آندوکادریت میکربی ، دیسکواسپوندیلوز ، نئوپلازی و آسیب های دستگاه عصبی مرکزی می باشد. تب متناوب نیز معمولا بوسیله فرآیندهای مقاوم عفونی لمفوسارکوم ، بیماری با واسطه ایمنی یا بروسلوز ایجاد می شود. در حالتهای عفونی دمای بدن از دمای ٤١ درجه سانتیگراد ( ١٠٦ درجه فارنهایت ) تجاوز می کند. این تغییرات دمایی در مدت کوتاهی به حیوان آسیب نمی رساند ولی دمای بدن بیش از ٤٣ درجه سانتیگراد ( ١٠٩ درجه فارنهایت ) مرگ آور می باشد.
در حقیقت تب واقعی توسط عوامل تب زای خارجی که باعت آسیب بافتی می شوند ایجاد می گردد. عوامل تب زای خارجی شامل میکرب ، آندوتوکسین ها ، ویروس ها ، قارچها ، تک یاخته ها، ریکتزیا ، متازون ها ، کمپلکس های آنتی ژن آنتی بادی ، آنتی ژن های مربوط به تاخیر در سیستم ازدیاد حساسیت ، نئوپلازِی ، عوامل عروقی و عوامل فیزیکی می باشند. آندوتوکسین های میکرب از قویترین تب زاهای خارجی محسوب می شوند. تب زاهای خارجی به طور مستقیم بر روی دمای بدن اثر نمی کنند بلکه بر روی لوکوسیتهای فاگوسیتیک اثر کرده و منجر به افزایش تولید تب زای داخلی یا اینترلوکین ١ می شود که این عمل نیز مستقیما باعث افزایش سنتز پروستاگلاندین مخصوصا پروستاگلاندین E٢ در هیپوتالاموس قدامی می شود . افزایش سطوح پروستاگلاندین هیپوتالاموس را تنظیم و دمای بدن را در سطح بالاتر قرار می دهد.
سایر وضعیت هایی که مرکز تنظیم دمای بدن را تحت تاثیر قرار می دهند شامل آدنوزین مونو فسفات چرخه ای ، مونو آ»ین ، عوامل کلینرژیک ، افزایش موضعی نسبت سدیم به کلسیم ، و نور اپی نفرین می باشند. تب زاهای داخلی به طور فیزیکی وابسته به واسطه های داخلی لوکوسیت و عوامل فعال کننده لوکوسیت ها می باشند و بطور انتخابی این عوامل به عنوان اینترلوکین ١ اطلاق می شوند. واسطه های داخلی لوکوسیت میزان آهن و روی سرم را کاهش و در رشد میکربی اختلال و سنتز فاز حاد پروتئین را افزایش و آزاد شدن نوفروفیل را از مغز استخوان تحریک و باعث تب می شوند.
عوامل فعال کننده لمفوسیت نیز پرولیفراسیون لمفوسیت T و تولید آنتی بادی در حضور آنتی ژن را تحریک می کند. اکثر بیمارهای عفونی ، واکنش های ایمنولوژیکی و فرآیندهای آماسی بر روی فاگوسیت های مونونوکلئرسل اثر گذاشته و اینترلوکین ١ ساخته می شود. فعالیت اینترلوکین ١ با تب افزایش پیدا می کند لوکوسیتهای فاگوسیتیک شامل نوتروفیل ها ، مونوسیت ها ، ائوزینوفیل ها ، ماکروفاژها و سلول های کوپفر نیز ممکن است توسط میکروارگانیسم های عفونی ازدیاد حساسیت ، نکروز بافتی یا بیماری با واسطه ایمنی فعال شوند و باعث تولید اینترلوکین ١ شوند. لمفوسیت ها این ماده را تولید نمی کنند بلکه باعث تولید یک لمفوکین شده که باعث تحریک ماکروفاژها جهت تولید آن می شود. بعضی از سلولهای نئوپلاستیک نیز می توانند اینترلوکین ١ را تولید کنند. تب متوسط تا ٤١ درجه سانتیگراد ( ١٠٦درجه فارنهایت ) نیز بتنهایی می تواند بک حالت مفید رد دفاع بدن نسبت به عفونت باشد. اکثر میکروارگانیسم ها به راحتی توسط دماهی همراه با تب ضعیف از بین می روند. تب خفیف همراه با افزایش فعالیت لیزوزومال ، ترانسفورماسیون لمفوسیت ها ، تولید آنتی بادی ، تحریک گرانولوسیت و افزایش فعالیت اینترفرون می باشد.
افزایش مکانیسم های ایمنی و عدم تحمل تومور به گرما باعث افزایش مرک سلولهای نئوپلاستیک در حیوان تب دار می شود. البته تمام اثرات تب مفید نمی باشند. فعالیت سلولهای طبیعی کشنده سلولی با تب کاهش می یابد. تب طویل به طور طبیعی یک کاتابولیک بوده و با احساس بیماری ، بی اشتهایی و ضعف عضلانی همراه می باشد. فعالیت مستقیم اینترلوکین ١ بر روی عضلات باعث افزایش تولید پروستاگلاندین E٢ و کاهش پروتئین می گردد.
افزایش بیش از حد دمای بدن ( بیش از ٤٣درجه سانتیگراد یا ١٠٩درجه فارنهایت بندرت در تب واقعی دیده می شود ) می تواند در انعقاد منتشره داخل عروقی و آسیب کلیه و و دستگاه عصبی مرکزی همراه باشد.
پیروژن خارجی
آسیب بافتی لمفوسیت
لوکوسیت فاگوسیتی لمفوکین
سلولهای نئوپلاستیکی پیروژن داخلی ( اینترلوکین ١ )
هیپوتالاموس
پروستاگلاندین E٢
ذخیره گرما تولید گرما
انقباض عروقی - راست شدن موها - خم شدن بدن - تصور محیط گرم تیروکسین -کاتکول آمین ها - لرزش - متابولیسم چربی
تب
افزایش فعالیت ایمنی
علائم بالینی :
علائم بالینی تب اختصاصی نمی باشد. افزایش درجه حرارت بدن ممکن است همراه با افزایش میزان تنفس و ضربان قلبی و وزن مخصوص ادرار ( در پاسخ به تبخیر و از دست دادن آب بدن ) ، ناراحتی ، درد علضلانی ، اضطراب ، خواب آلودگی ، لرزش و بی اشتهایی می باشد. به طور اولیه تب همراه با افزایش میزان تشنگی و ادرار می گردد. حیوانات دارای تب مزمن تمایل کمتری نسبت به نوشیدن آب دارند و اغلب دزهیدراته می گردند. اینترلوکین ١ باعث افزایش فعالیت خواب می گردد بطوریکه منجر به کاهش نیازهای متابولکی شد و در دفعاع و بهبودی بدن کمک می کنند. تب مزمن نیز ممکن است همراه با افسردگی ، ضعف و از دست دادن وزن باشد. علائم بالینی بیشتر بستگی به عامل اختصاصی دارد ( لنگش بدلیل پلی آرتریت با واسطه ایمنی یا افزایش حساسیت ، طرز راه رفتن لگن خمیده و فلجی اندام خلفی بدلیل دیسکواسپوندیلوز )
روش تشخیص :
روش تشخیص حیوانات تب دار با منشاء نامعلوم شامل تاریخچه و معاینات فیزیکی کامل بوده و متعاقبا اطلاعات اولیه شامل شمارش کامل اجزای خونی ، تجزیه ادرار و تابلوی بیوشیمیایی سرم می باشد.
روش تشخیص تب با منشاء نامعلوم - کسب اطلاعات اولیه
شمارش کامل اجزای خونی کم خونی لکوسیتوز - سلولهای نئوپلاستیکی
تابلوی بیوشیمیایی هیپرکالمی ( لنفوسارکوم ) - افزایش تیروکسین ( گربه های مسن ) - افزایش کراتین کیناز و آسپارتات آمینو ترانسفراز ، بیلی روبین ، کلسترول ، آلکالین فسفاتاز ( کبد ) - افزایش نیروژن اروه خون ، کراتی نین ( کلیه ) - افزایش آمیلاز ، لیپاز( لوزالمعده ) - افزایش پروتئین ها ( گلوبولین ها)
تجزیه ادرار گلبول های قرمز - کلبول های سفید - کست ها ، میکرب و وزن مخصوص
علائم بالینی در تشخیص تب بسیار نکته مهمی می باشد. به طور مثال حیوانات مسن به بیماریهای نئوپلازی مستعد تر هستند. تاریخچه بالینی شامل وضعیت واکسیناسیون ( پان لکوپنی گربه سانان ، لوسمی ویروسی گربه سانان ، کلسی ویروس گربه سانان و هرپس ویروس ) ، در معرض داروها یا دارو درمان اخیر ( درمان گلوکوکورتیکوئید یک عامل عمومی مشترک در باکترمی می باشد ) انتقال به نواحی که بیماری اندمیک وجود دارد ( مایکوز، کرم قلبی ، عفونت با اهریلیشیا کنسی ، بابزیوز ) و رژیم غذایی ( پان ایستاتیس ، کمبود ویتامین E در گربه ها ) باشد.
کلینیسین بایسیت تمام نواحی بدن را لمس کند مخصوصا تاکید بر روی غدد لنفاوی ، عذد تیروئید ( گربه ) کبد ، طحال ، کلیه ، عضلات ، مفاصل و ناف در حیوانات جوان می باشد. همچنین آزمایش بر روی پروستات ، واژن و سرویکس صورت گیرد. مشاهده قسمت داخلی پشم نیز بیماری عفونی را مشخص می کند. سمع صداهای سینه ای ، مرمرهای قلبی را بوسیله آندوکاردیت میکرب و یا صداهای اضافی قلبی بدلیل پنومونی مشخص می کند دمای بدن بایستی هر ٤ تا ٦ ساعت در حالت اولیه و پس از پاسخ به درمان مورد ارزیابی قرار گیرد.
یک کم خونی نورموکرومیک ، نورموستیک غیر پاسخ دهنده همراه با جدا شدن آهن در دستگاه رتیکولوآندوتلیال یک حالت عمومی در تب مزمن می باشد. افزایش رسوب گلبول های قرمز ، مربوطه به افزایش میزان گلوبولین و فیبرینوژن سرم اغلب دیده می شوند. یک لوکوسیتوز نوتروفیلیک مشخص نیز در عفونت میکربی ای نکروز بافتی دیده می شود. انحراف به چپ بواسطه توکسین ممکن است گرانولوسیتوز را توسعه دهند. آزاد شدن توکسین اغلب با میکروب های گرم منفی دیده می شوند. اجسام دهل Dohl نیز در اغلب گربه های دیده می شود.
افزایش تعداد نوتروفیل و مونوسیت های غیربالغ و قطعه ای باشند پیشنهاد بر عفونت شدید می باشد. نوتروپنی و یا گرانولوسیتوپنی شدید در حالت عفونتهای شدید و بیماری اولیه ویروسی ، عوامل سمی یا دارویی یا کاهش فعالیت مغز استخوان دیده می شود. لمفوسیتوز ممکن است همراه با بیماری ویروسی ، ائوزینوفیلی در بیماری های انگلی یا آلرژی و مونوسیتوز با بیماری گرانولوماتوز ( بروسلوز یا مایکوز سیستمیک ) یا اندوکارتیت تحت حاد میکربی باشد.
تابلوی بیوشیمیایی نیز کمک به تعیین فرآیند بیماری می کند. هیپوگلیسمی یک حالت مختلف در عفونت و باکتریمی می باشد ولی اغلب در عفونت گرم منفی یا آندو توکسمی دیده می شود. عارضه هیپوگلیسمی نیز با بر طرف کردن بیماری از بین می رود. هیپوگلیسمی در گربه های تحت استرس یا عفونت شدید مشاده می شود. میزان تروکسین سرم در گربه های مبتلا به هیپرتیروئیدیسم افزایش می یابد. آنزیم های عضلانی نیز بدلیل بیماری کاتابولیکی افزایش می یابد. در وضعیت تب متناوب مونوسیتوز ، هیپوآلبومینمی و افزایش آلکالین فسفاتاز سرم مشاده می شود که نشاندهنده امکان باکتریمی می باشد. لکوپنی ، ترومبوسیتوپنی ، هیپوگلیسمی نیز درحالتهای عفونت شدید میکربی دیده می شوند. باکتری اوری ممکن است همراه با باکترمی ، آندوکاردیت میکربی یا دستکو اسپوندیلیت وجود داشته باشد . در صورت تعیین نشدن عامل بیماری لازم است که ارزیابی های وسیعتر آزمایشگاهی انجام پذیرد.
روش تشخیص تب با منشاء نامعلوم - کسب اطلاعات ثانویه آزمایشگاهی
عفونی خون - ادرار - مفصل - مایع مغزی نخاعی - سلول شناسی - کشت مغز استخوان - اکوکاردیوگرافی - شستشوی پروستات - رادیولوژی از استخوانها - الکتروفروز پروتئین - تیترهای سرمی ( التهاب عفونی پرده صفاق کربه سانان ، توکسوپلاسموز ، مایکوز ، بروسلوز ، کوکسیدیوزیس ، اهرلیشیا ، بابزیوز ، لپتوسپیروز) - تشخیص ایمنی ( لوسمی ویروسی گربه سانان ، التهاب عفونی پرده صفاق گربه سانان ) - آزمایش کرم قلبی - تچزیه مایع مغز نخاعی
با واسطه ایمنی نمونه برداری از مفصل - تبتر ANA - محلول LE - آزمایش کومب - فاکتور ٣ پلاکتی - فاکتور روماتوئید
نئوپلاستیک رادیوگرافی از سینه و شکم - اولتراسوند شکمی - بیوپسی از محل آسیب توسط سر سوزن ریز - بیوپسی از گره لنفاوی و مغز استخوان
اطلاعات وسیعتر آزمایشگاهی در تعیین عوامل عفونی یا واسطه ایمنی و تومور مناسب هستند. عوامل عفونی ٣٠ تا ٤٠ درصد از تب ها را ایجاد می کنند. تقریبا ٨٠ % حالتها آندوکاردیت میکربی دارای کشت خون مثبت بوده اند . متعاقب شرایط استریل ٣ تا ٤ نمونه خون سیاهرگی در خلال ٢٤ ساعت گرفته می شود و کشت به منظور میکرب های هوازی و غیر هوازی صورت می گیرد. اگر منبع باکترمی خارج عروقی باشد بایستی نمونه خون جهت کشت تقریبا ١ ساعت قبل از شروع قابل انتظار تب گرفته شود. در این حالتها تاخیری بین تهاجم میکرب به جریان خون و شروع تب وجود دارد. درمان بیماران با آنتی بیوتیک به طور مشخصی بر روی میکرهای کشت خون اثر نمی کند اگرچه میزان رشد میکربی در محیط کشت آرامتر می شود. اگر خون بدون روش ضد میکربی نمونه گیری شود عوامل ضد میکربی از نمونه خون خارج می شود واین ممکن است اجازه به جداسازی سریع میکرب عفونی از بیماران قبل از درمن با آنتی بیوتیک داده شود. اگر محل اولیه عفونت مشخص نباشد بایستی از ادرار و مایع پروستات ، مایع مفصلی و مغز استخوان جهت سلول شناسی و کشت میکروبی استفاده شود. اگر علائم عصبی همراه با تب باشد آسپیراسیون مایع مغزی نخاعی نیز صورت می گیرد. اکوکاردیوگرافی نیز در تعیین آسیب های بدون علائم مربوط به آندوکاردیت کمک می کند. دیسکواسپوندیلیت اغلب قسمت میانی ستون فقرات را در بر می گیرد ( C٦ C٧- S١-L٧ ) تغییرات رادیوگرافی استخوان نیز نیاز به ٤ تا ٦ هفته زمان دارد تا تظاهر نمایند. الکتروفروز پروتئین ، تیترهای سرم و آزمایشهای ایمنی برای تعیین لوسمی ویروسی گربه سانان و کمبود ایمنی ویروسی گربه سانان نیز برای تعیین بیماریهای عفونی استفاده می شوند.
اگر یک فرآیند عفونی تعیین نگردید و حیوان علائم بالینی همراه با بیماری واسطه ایمنی را نشان دهد ( فلجی با انحراف پا ، تب متناوب ، کم خونی یا ترومبوسیتوپنی ) آزمایشات تشخیصی بعدی بایستی در نظر گرفته شود که شامل آرتروسنتز ، تیتر آنتی بادی آنتی نوکلوئر، محلول لوپوس اریتماتوس ، فاکتور روماتوئید ، آزمایش کوکس ، فاکتور ٣ پلاکتی می باشد. در صورتیکه حتی حیوان به ظاهر لنگش نشان ندهد بایستی از جندین مفصل نمونه برداری نمود. افزایش مشخص تعداد نروفیل های بدون دژنراتیو نیز پیشنهاد بر بیماری های مفصلی با واسطه ایمنی می کند. در حیوانات مسن نئوپلازی یک عامل عمومی در تب می باشد اگر تومور اولیه ظاهر شود بایستی بیوپسی توسط سر سوزن یا بصورت جراحی انجام گیرد اگر تومور مشخص نباشد ولی مشکوک به تومور شد می بایستی از رادیوگرافی سینه و شکم استفاده نمود در اکثر حالتها آسپیراسیون توسط سرسوزن از غدد لنفاوی و بیوپسی از مغز استخوان برای تعیین فرآیند نئوپلاستیکی ضرورت دارد.
اگر تب غی رغم درمان حضور داشته باشد و هیچ عاملی تعیین نگردید بهتر است از بینی حنجره ناز ریه مری معده دوازدهه قولون و روده بزرگ حتی اگر علامت اختصاصی مشاهده نگردد آندوسکوپی و بیوپسی تهیه شود. در نهایت لاپاراتومی اکتشافی و بیوپسی از کل اعضاء و غدد لنفاوی در نظر گرفته می شود. شانس تعیین عامل تب در آندوسکوپی و لاپاراتومی در حالت فقدان علائم بالینی کم بوده و حالتهای لاپاراتومی برای بیمار خطرناک می باشد.
درمان و مدیریت :
معمولا در کنترل تب از سه دسته دارو استفاده می شود که شامل عوامل ضد تبی ، آنتی بیوتیک ها و کورتیکواستروئید های می باشند. عوامل ضد تب تنها در رابطه با بی اشتهایی و ناراحتی مشخص بیمار یا اگر درجه حرارت بدن بیش از حد باشد ( بیش از ٤١ درجه سانتیگراد یا ١٠٦درجه فارنهایت ) استفاده می شود. این داروها مرکز تنظیم کننده دمای بدن را کاهش و تنها درحالتهای تب های واقعی موثر واقع می شوند. آسپرین یا سایر عوامل ضد التهاب غیر استروئیدی در حیوانات تبدار همراه با اختلال مفصلی ، ضعف عضلانی یا درد عضلانی بکار می روند. حیواناتی که دارای نارسائی احتقانی قلبی هستند برای رهایی از این مشکل داروهای ضد تب پیشنهاد می گردد. داروهای ضد تب انتخابی آسپرین می باشد ( میزان خوراکی دارو ٥/١٢ -٢٥میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز در گربه ها ). آسپرین سنتز پروستاگلاندین را که توسط اینترلوکین ١ ایجاد می شود مهار می کند. این دارو تولید اینترلوکین یک را کاهش نمی دهد یا حالت افزایش میزان خواب بواسطه آن را تخفیف نمی دهد. در میزان مصرف بالا همراه با افزایش تحریک و خونریزی معده خواهد بود. اثرات جانبی در صورت دادن دارو بهمراه غذا یا استفاده از ترکیبات بافره کاهش می باید. مصرف فنیل بوتازون نیز منجر به افزایش زخم معده گربه ها می شود لذا در درمان تب توصیه نمی گردد. به طور مشابهی ایندومتاسین نیز در گربه ها مسمومیت کبدی ایجاد می کند لذا توصیه نمی گردد.
در حالتهای هیپرترمی غیر عفونی بطوزیکه دمای بدن از ٤١درجه سانتیگراد یا ١٠٦ درجه فارنهایت تجاوز می کند حیوانات را بایستی توسط آب سرد یا حمام الکل ، تکه های یخ ، شستشو ی معده با آب سرد و تنقیه و نگهداری در یک محیط سرد و یا تجهیزات مانند پنکه استفاده نمود تا اینکه دمای بدن کاهش یافته و به میزان ٤/٣٩ درجه سانتیگراد یا ١٠٣درجه فارنهایت برسد.
اگر عامل عفونی تعیی گردید ، درمان انتخابی داروهای آنتی بیوتیکی می باشند. آنتی بیوتیک بایستی بر اساس کشت و حساسیت انتخاب شود. پاسخ بالینی بایستی در عرض ٤٨ ساعت ایجاد گردد. در غیر این صورت بایستی از آنتی بیوتیک های انتخابی دیگر استفاده گردد و درصورتیکه اثر دارو مفید واقع شد بایستی به مدت ٤ هفته بعدی درمان ادامه یابد. اکثر سویه های استافیلوکوکوس آرئوس به سفالوسپورین ها ، آمینوگلیکوزید ها ، گلوکساسیلین ، اریترومایسین حساس می باشند. اکثر ارگانیسم های جدا شده اشریشیا کولی بوده که به جنتامایسین و سفالوتین حساس می باشد ولی به آمپی سیلین مقاوم می باشند. استرچتوکوک های بتا همولیتیک نیر به پنی سیلین ، آمپی سیلین و سفالوسپورین ها حساس می باشند. آنتی بیوتیک مناسب در برابر پسودوموناس ، جنتامایسین می باشد. داروهای جانشین شونده شامل نسل سوم سفالوسپورین ها ، انروفلوکساسن ، کارپنیسیلین ، آمیکاسین می باشد. بطور عمومی سفالوتین ، اریترومایسین بر علیه میکرب های گرم مثبت و جنتامایسین بر روی میکرب های گرم منفی موثر می باشند. مصرف توام داروهای ضد تب نیز همراه با این دارو های مصرف می گردد بطوریکه موفقیت عمل آنتی بیوتیک ها بهتتر و بیشتر می شود. در حضور تب های خفیف آنتی بیوتیک های بیشتر از عوامل ضد تب موثر هستند.
گلوکوکورتیکوها نیز میزان آزادسازی اینترلوکین ١ را از مونوسیت ها کاهش می دهد و بطور مستقیم باعث کاهش آزادسازی پروستاگلاندین می شود. این داروها در حیوانات دارای بیماری با واسطه ایمنی و توموری مصرف می شود. کورتیکواستروئیدهای کوتاه مدت اثر مانند پردنیزون و پردنیزولون در کنترل بیماریهای با واسطه ایمنی ترجیح داده می شوند. (٢-٤ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز خوراکی ) این مسئله بایستی در نظر گرفته شود که کورتیکواستروئید ها ممکن است عوامل عفونی را در بدن مخفی نگهدارند یا توسعه دهند و تا زمانیکه عوامل عفونی تب بطور کامل در بدن دفع یا درمان نشده اند نبایستی مصرف شوند.
مراقبت از بیمار: جهت ارزیابی میزان درمان بایستی اشتها ، هوشیاری و دمای بدن مورد ارزیابی قرار گیرند. دمای بدن هر ٤ الی ٦ ساعت یکبار اندازه گیری شود. اگر یک عامل عفونی مشخص شده باشد و درمان شود کشت مجدد خون در خلال درمان و یک هفته پس از قطع درمان آنتی بیوتیکی صورت می گیرد. مهمترین عامل موثر در مرگ و میر بیماران مبتلا به باکتریمی شدت وضعیت بیماری می باشد در یک مطالعه انجام یافته نصف بیماران با وضعیت بحرانی علی رغم مراقبت شدید در عرض ١ هفته تلف گردیدند لذا تشخیص اولیه و درمان علائم باکتریمی ( دمای غیر طبیعی بدن ، شوک ) میزان مرگ و میر را کاهش می دهد. شماش کامل خونی بایستی حداقل یکبار در هفته انجام گیرد. تابلوی بیوشیمیایی و تیترهای سرم بایستی در خلال درمان تکرار شوند. بنابراین بیمار را می توان برای مشاهده علائم عود مجدد بیماری ( از دست دادن اشتها ، تب یا افسردگی ) مورد مراقبت قرار داد. بیماریهای با واسطه ایمنی نیز توسط آرتروسنتز مجدد ، آزمایش کومب یا سایر آزمایشات مورد ارزیابی قرار می گیرند. سلول شناسی مفاصل نیز بایستی تا درمان موفقیت آمیز بیماری انجام گیرد.