تب دره ريفت Rift valley fever

Dr.Behshtian · 12-31-2009, 04:51 PM

تب دره ريفت Rift valley fever
ضوابط ودستورالعملهاي بهداشتي دفتر بين المللي بيماريهاي واگير دامی ( O.I.E)

مقدمه:

طبق گزارشاتي كه در ماه سپتامبر سالجاري يعني سال 2000 ( شهريور ماه سال 1379 ) منتشر شده است بيماري ويروسي تب دره ريفت ، كه از مهمترين بيماريهاي مشترك بين انسان و دام مي باشد در ميان دامها و جمعيت انساني ساكن در ناحيه جنوب شرقي شبه جزيره عربستان ، در نواحي مرزي بين يمن و عربستان سعودي ، شايع و باعث بيماري و تلفات قابل توجهي در بين افراد و دامها شده است . بيماري تب دره ريفت ، بيشتر يك بيماري منتقله توسط پشه ها ، بخصوص پشه هاي آئدس ( Aedes Spp ) و كولكس پايپينز ( Culex Pipiens ) محسوب مي گردد و چون اين پشه ها در همه نقاط جهان از جمله ايران يافت مي شوند و توسط باد دهها كيلومتر مي توانند جابجا شوند احتمال شيوع آن ، در ساير نقاط جهان نيز وجود دارد . با وجود اين اكنون در حدود يك قرن از زمان مشاهده و شناسايي بيماري تب دره ريفت در دامها و ساكنين قاره آفريقا مي گذرد اما اين اولين بار است كه اين بيماري در خارج از قاره آفريقا ، باعث همه گيري و تلفات انساني و دامي مي گردد . آيا با گذر بيماري از مرزهاي طبيعي خود و شيوع آن در خارج قاره آفريقا و نزديكتر شدن آن به مرزهاي كشور ما ، احتمال انتقال بيماري به ايران وجود دارد ؟ اگر اين امكان وجود دارد چگونه مي توانيم از ورود اين بيماري به كشورمان جلوگيري كنيم ؟

تاريخچه و اپيدميولوژي بيماري :

اين بيماري نام خود را از دره ريفت آفريقا گرفته است . دره ريفت در قلب آفريقا ، در شمال از كشور سودان شروع شده و بعد از گذر از كشورهاي اوگاندا و كنيا وارد كشور تانزانيا شده و در آن كشور خاتمه مي يابد . همه گيريهاي تب دره ريفت از سال 1910 م . ، بصورت دوره اي ، در دامها و ساكنين اين دره اتفاق افتاده است . با اينهمه همه گيريهايي نيز در خارج دره ريفت از جمله نواحي مرتعي شرق و جنوب آفريقا اتفاق افتاده است كه همگي با بارندگيهاي شديد و مداوم يا تغيير در اكولوژي منطقه و در نتيجه تكثير و افزايش پشه هاي ناقل ربط داده شده اند . همه گيريهاي بيماري در دوره هاي 5 الي 20 ساله و گاهي سي ساله اتفاق مي افتد بنابراين گاهي خاموشي طولاني مدت بيماري ، باعث ظن ريشه كني بيماري در منطقه مي گردد .

د ركشور كنيا همه گيريهاي انساني ، هميشه با همه گيريهاي دامي مرتبط بوده است . همه گيري اين بيماري در دامها ، خسارات اقتصادي سنگيني به صنعت دامداري وارد مي كند . همه گيري بيماري در سال 1950 و 1951 م . باعث تلفات حدود /000/100 راس گوسفند در كشور كنيا گرديد . در سال 1977 اين بيماري حدود /000/200 نفر از مردم ساكن دلتاي رودخانه نيل در مصر را مبتلا نمود كه از اين تعداد حداقل 598 نفر فوت كردند . علت شيوع بيماري در مصر ، ايجاد سد بزرگ آسوان در سالهاي 1970 الي 1977 و تغييرات اكولوژيكي حاصل از آن و تكثير شديد ناقلين بيماري ، مشخص گرديد . منبع دقيق آلودگي در اين كشور ،*هنوز مشخص نشده است اما ورود افراد مبتلا ، حمل دامهاي آلوده از طريق رودخانه نيل ، ورود پشه هاي آلوده توسط هواپيما و انتقال پشه هاي آلوده توسط باد از كشور سودان ، مواردي است كه مورد سوء ظن قرار گرفته است . همه گيري بيماري در موريتاني در سال 1987 نيز ، به ايجاد سد روي رودخانه سنگال ارتباط داده شد .

اگر چه گزارشات مربوط به همه گيري در جنوب شرقي شبه جزيره عربستان يعني منطقه جيزان ( فرمانداري الهديده ( Al Hudaydah ) هنوز كامل نشده است اما گزارشات اوليه حاكي است كه در اين مناطق ، صدها نفر به اين بيماري مبتلا شده و دهها نفر در اثر ابتلا در گذشته اند و اگر چه تلفات دامي در منطقه مشاهده شده است اما از ميزان آن ، گزارشي موجود نيست . لازم به ذكر است منطقه اي كه بيماري در يمن از آن گزارش شده است اخيراً زير بارش شديد باران قرار داشته است . ( مناطق آلوده در نقشه شماره 1 نشان داده شده است ) .

آلودگي ممتد در افريقا در مناطق محدودي ديده ميشود كه در اين مناطق همه ساله آلودگي در نشخواركنندگان مشاهده مي گردد و اين موضوع مي تواند نحوه بقاي ويروس در محيط را مشخص نمايد . نقطه ديگري كه درباره بقاي ويروس در محيط تذكر آن لازم است بيولوژي خاص بعضي از پشه هاي آئدس است . تخم اين پشه ها مي تواند حتي براي چندين سال در محيط و خاك خشك زنده باقي بماند . در واقع دوره اي از خشكي براي تفريخ اين تخمها ضروري است . اين پشه ها تخمهاي خود را در مناطق مرطوب مي گذارند و هنگامي كه سيلابها راه مي افتند و بارندگيهاي مداوم صورت مي گيرد اين تخمها به پشه تبديل شده و به شدت تكثير مي يابند . ويروس تب دره ريفت از طريق تخم از پشه هاي بالغ بعضي از آئدس ها به نسل بعدي منتقل مي گردد و آلودگي در اين پشه ها تا آخر عمر باقي مي ماند . افزايش پشه هاي آئدس آلوده ، باعث افزايش انتقال ويروس بخصوص به گاوها مي گردد زيرا اين پشه ها ، گزش گاو را نسبت به ساير حيوانات ترجيح مي دهند . در مراحل بعدي ، افزايش آلودگي گاوها ، باعث آلودگي ساير ناقلين مي گردد و اين ناقلين باعث همه گيري در ساير حيوانات و انسان ميگردند . بنابراين بنظر مي رسد كه همه گيريها در اثر افزايش ناقلين در مناطقي اتفاق مي افتد كه آلودگي در آن وجود دارد . در همه گيري مصر بيشترين نقش را پشه هاي كولكس پايپينز بر عهده داشته اند . لازم به ذكر است اين پشه در ايران نيز به وفور وجود دارد و حتي اغلب پشه هايي كه در داخل شهر تهران باعث گزش انسان مي شوند همين پشه ها مي باشند . اين پشه ها هنگام روز معمولا در چاههاي خانه ها پناه مي گيرند . ميزان مرگ و مير در دامهاي جوان بالا مي باشد وميزان سقط در نشخواركنندگان بسيار بالا مي باشد

مشخصات ويروس عامل بيماري :

سبب شناسائي عامل بيماري :

ويروسي از خانواده Bunyaviridae و جنس Phlebovirus مي باشد .

مقاومت نسبي به عوامل فيزيكي و شيميائي :

دما : ويروس چندين ماه در دماي OC 4 زنده مي ماند . در سرم با حرارت OC 56 بمدت 120 دقيقه ويروس غير فعال مي شود .
PH : نسبت به PH قليائي مقاوم است ولي با PH كمتر از 6.8 غير فعال مي شود .
مواد شيميائي : توسط اتر و كلروفورم غير فعال مي شود
ضد عفوني كننده هاي محيط ( Disiuffectants ) : با محلولهاي قوي سديم يا كلسيم هيپوكلريت غير فعال مي شود و بقاياي كلرين بايستي بيشتر از ( 5000 PPM باشد ) .
بقاياي ويروس: ويروس در ترشحات خشك شده زنده مي ماند و در بدن بعضي از ناقلين بند پا تكثير پيدا مي كند . ويروس ميتواند درتماس با فنل 0.5 % در دماي OC 4 بمدت 6 ماه زنده مي ماند .
ميزبانهاي ويروس :
•گاو ، گوسفند .*بز ، شتر ، بعضي از جوندگان
•نشخواركنندگان وحشي ، گاوميش ، Wildebeest , Antelopes
•انسان به اين بيماري خيلي حساس است از جمله هاي بيماري مشترك فوق العاده مهم مي باشد .
انتقال عامل بيماري :
•حشرات خون خوار خيلي از گونه ها ( Mansonia , Eretmapo dite , culex , Anopheles , Aedes و … ) بعنوان ناقلين فيزيولوژيك عامل را انتقال ميدهند . حشرات Aedes بعنوان reservoir مي باشند .

پشه كولكس در حالت مكيدن خون انسان

•انتقال مستقيم ( آلودگي مستقيم ): در هنگام كار با دامهاي آلوده و گوشت و شير آلوده به عامل بيماري در انسان اتفاق مي افتد .

منابع ويروس :

•براي دامها : جمعيت دامي وحشي و ناقلين

•براي انسان : ترشحات بيني ، خون ، ترشحات واژن بعد از سقط در دامها ، حشرات، گوشت آلوده ، احتمالاً از طريق aerosols و مصرف شير خام .

وقوع بيماري :

تب دره ريفت بطور گسترده اي در كشورهاي افريقايي متعاقب با بارندگي شديد و تراكم بالاي حشرات ناقل گزارش شده است . اولين بروز اپيدمي بيماري خارج از افريقاي تحت صحرائي در سالهاي( Sub – Saharan Africa ) در سالهاي 78-1977 در دامها و انسان در كشور مصر ثبت گرديد در سال 1987 در موريتاني و مجدداً در سال 1993 در مصر بيماري گزارش گرديد . آلودگيهاي ( Infections ) آزمايشگاهي در ساير نقاط دنيا گزارش گرديده است .
تشخيص بيماري :
دور كمون بيماري 6 – 1 روزمي باشد .
تشخيص باليني :
•گوساله : تب
(40-41) درجه سانتيگراد خمودگي ، ( depression ) ميزان مرگ و مير 10 تا 70 درصد
•بالعين ( گاو) : تب (40-41) درجه سانتيگراد ، ترشح بزاق بيش از حد معمول ، anorexia ، ضعف، اسهال بدبو ، كاهش راندمان توليد شير ، سقط جنين ممكن است تا 85% جمعيت گله اتفاق بيفتد .

گوسفند - بز و خوك

• بره ها : تب (40-41) درجه سانتيگراد Anorexi، ضعف ، مرگ در طي 36 ساعت بعد از تلقيح ويروس . ميزان مرگ و مير دامهاي با سن زير يك هفته تا 90% مي باشد براي دامهاي با سن بيشتر از يك هفته تا 20% مي باشد.

•بالغين : تب (40-41) درجه سانتيگراد ترشحات موكوپرولنت از بيني ، استفراغ ، در ميشهاي حامله سقط ممكن است به 100 % برسد و ميزان مرگ و مير به 20-30 % برسد .

جنين سقط شده اتوليز شده دام مبتلا به تب دره ريفت

انسان
سندرم شبيه آنفلوانزا با تب (8/37-41) درجه سانتيگراد ، سر درد ، درد عضلاني ، ضعف epigastric dis comforty nausea ، ترس از نور و بهبود از بيماري 4-7 روز طول مي كشد
اختلالات حاصل از ابتلاء عبارتند : اختلال در شبكيه چشم retinopathy ، كوري Meningo – encephalitis ، سندرم خونريزي دهنده با زردي ، خون ريزي Petechige و مرگ مي باشد .
ضايعات :
•نكروز كبدي بصورت گسترده و نقطه اي نقاط نكروتيك با قطري حدود 1mm
•پر خوني ، بزرگي و تغيير رنگ كبد با خونريزي هاي زير كپسولي .
•هموراژيك جلدي گسترده ، خونريزيهاي Petechlap , echymotic بر روي غشاهاي سروزي viscerap , parietaf كبد
•كبدهاي Brown – yellowish در جنينهاي سقط شده .
•بزرگي ، ادم ، خونريزي و نكروز غدد لنفاوي
•پرخوني و خونريزي قسمت قشري كليه ها و كيسه صفرا
•انتريت خونريزي دهنده
•زردي ( درصد كمي )

يك زن مبتلا به تب دره ريفت

تشخيص تفريقي :
بلوتانگ ، بيماري Wesselsbron ، تب سه روزه ( Ephemeral fever ) بروسلوز ، ويبريوز ، تريكوموناسيس ، بيماري گوسفند نيروبي ( NSD ) ، بيماري قلب آبي ( Heart Water ) سقط اندميك گوسفندان ، Towic plants ، سپتيسمي باكتريايي ، طاعون و P.P.R
تشخيص آزمايشگاهي
- تشخيص عامل بيماري ( روش ارجح )
•تلقيح به موش يا هامستر
•تلقيح به بره هاي 2 – 1 روزه
•تلقيح به تخم مرغهاي جنين دار
•تلقيح به كشت سلولي ( BHK –21 , CER , VERO ) خطوط سلولي اوليه حشره به كليه بره ، بزغاله و سلولهاي بيضه ) همراه با IF
•تشخيص AG ويروسي با استفاده از IF در بخشهاي CRYOSTAL يا در گسترشهاي Impression كبد طحال و مغز ، همچنين ID , CFI از سوسپانسيونهاي بافت .
•تشخيص AG در خون : ايمينوديفوژن ، ارزيابي ايمني آنزيم
تستهاي سرولوژيكي :
•اليزا ، IGM , IGg
•خنثي سازي ويروس VN
•تست فلورسنت آنتي بادي
•خنثي سازي كاهش پلاك
•تست مكمل ثبوت
•ايمنوديفيوژن
نمونه هاي مورد نياز :
•خون هپارينه يا خون منعقد شده
•پلاسما يا سرم
•نمونه هاي بافتي كبد ، طحال ، كليه ، عدد لنفاوي ، خون قلب ، مغز حاصل از جنينهاي سقط شده. نمونه ها بايستي در فرمالين بافر 10% و در داخل glycerol / saline و در دماي OC 4 نگهداري و ارسال گردند .
پيشگيري و كنترل
درمان ويژه ايي وجود ندارد ، درمان علامتي در موارد انساني با علائم شديد .
پيشگيري بهداشتي :
رعايت بهداشت و كنترل ناقلين اثر محدودي دارد .
پيشگيري طبي :
•واكسن تخفيف حدت بافته ويروس ( سويه Smithburn )، يك تلقيح تا سه سال ايمنيت مي دهد .
•قابليت آسيب رساني براي ميشهاي آبستن ( سقط )
•آسيب رساني براي انسان
•واكسن ويروس تخفيف حدت يافته:
به دو تلقيح نياز دارد و بايستي واكسيناسيون مجدد هر ساله تكرار گردد .
تب دره ريفت و كد بهداشتي بين المللي دفتر بين المللي بيماريهاي واگير دامي
ماده 2.1.8.1
بمنظور استفاده از اين كد دوره كمون تب دره ريفت 30 روز خواهد بود تستهاي تشخيصي استاندارد و واكسنها در راهنماي O.I.E توصيف شده اند .
ماده 2.1.8.2
كشورهاي عاري از تب دره ريفت
يك كشور در صورتي عاري از بيماري تب دره ريفت اطلاق مي شود كه داراي شرايط زير باشد :
-تب دره ريفت در آن كشور يك بيماري قابل گزارش باشد ( Notifiable )
-در طي 3 سال گذشته هيچ موردي از بيماري چه بصورت باليني و چه بصورت سرولوژيكي در آن كشور گزارش نشده باشد .
-هيچ نوع دام حساسي را از كشورهايي كه در طي سه سال گذشته آلوده بودند وارد نكرده باشد .
و ياچنانچه يك كشور عاري از تب دره ريفت دامهاي حساس از يك كشور آلوده وارد بكند ، كشور وارد كننده در صورتي كه معيارهاي ماده 2.1.8.3 را اعمال كرده باشد آن كشور آلوده محسوب نمي شود .
ماده 2.1.8.3
كشورهاي آلوده به تب دره ريفت
چنانچه كشوري در طي سه سال گذشته بيماري تب دره ريفت در آن گزارش شده باشد و يا چنانچه واكسيناسيون در طي سه سال گذشته با استفاده از واكسن زنده را انجام داده باشد كشور آلوده به تب دره ريفت تلقي مي گردد .
ماده 2.1.8.4
دامپزشكي اجرائي كشورهاي عاري از بيماري تب دره ريفت ، واردات و يا ترانزيت نشخواركنندگان اهلي و وحشي را از مسير سرزمين خود از مبداء كشورهاي آلوده به تب دره ريفت مي تواند ممنوع كند .
ماده 2.1.8.5
در صورت واردات از مبداء كشورهاي عاري از بيماري تب دره ريفت دامپزشكي اجرائي بايستي موارد زير را مطالبه نمايد .
براي نشخواركنندگان اهلي
ارائه يك گواهي بهداشت دامپزشكي كه تأئيد كننده موارد زير باشد :
1-در روز حمل علائم باليني بيماري RVF را نشان نداده باشند .
2-از زمان مدت تولد و يا حداقل در طي 30 روز گذشته در كشور عاري از بيماري تب دره ريفت نگهداري شده باشند .
ماده 2.1.8.6
در صورت واردات از كشورهاي عاري از تب دره ريفت ، دامپزشكي اجرائي بايستي موارد زير را مطالبه نمايد :
براي نشخواركنندگان وحشي
ارائه گواهي بهداشت دامپزشكي بين المللي كه موارد زير را تأئيد بكند :
-در زمان حمل علائم باليني بيماري RVF را نشان نداده باشند .
-از يك كشور عاري از بيماري منشاء مي گيرند .
چنانچه كشور مبداء مرز مشترك با كشوري كه آلوده به تب دره ريفت باشد داشته باشد بايستي :
3-قبل از حمل بمدت 30 روز در يك ايستگاه قرنطينه اي نگهداري شده باشد .
4-نتايج تستهاي تشخيصي براي RVF منفي بوده باشد .
5-از مبداء تا محل حمل و در مدت زمان قرنطينه و در زمان حمل از گزند حشرات محافظت شده باشند
ماده 2.1.8.7
.در صورت واردات از مبداء كشورهاي آلوده به تب دره ريفت ، دامپزشكي اجرائي بايستي مواد زير را مطالبه نمايد
براي نشخوار كنندگان اهلي و وحشي
ارائه گواهي بهداشت دامپزشكي بين المللي كه موارد زير را تائيد بكند :
1-براي دامهايي كه واكسينه شده اند بايستي :
(a در روز حمل علائم باليني بيماري تب دره ريفت نشان نداده باشند .
(b دامها با واكسني واكسينه شده باشند كه آن واكسن مطابق با استانداردهاي راهنماي O.I.E بوده باشند و قبل از حمل حداكثر 90 روز و حداقل 21 روز از آخرين تاريخ واكسيناسيون گذشته باشد .
2-دامهايي كه واكسينه نشده اند بايستي :
(a در روز حمل علائم باليني بيماري نشان نداده باشند .
b ) دامهايي باشند كه نتايج حاصل از تستهاي تشخيصي آنها در مدت زمان 30 روز قبل از ورود به قرنطينه منفي بوده باشد .
c ) مدت 30 روز قبل از حمل در كشور مبداء در يك ايستگاه قرنطينه اي نگهداري شده و در اين مدت علائم باليني بيماري را نشان نداده باشند .
d ) حداقل 14 روز بعد از ورود به قرنطينه نتايج تستهاي تشخيصي براي RVF منفي بوده باشد ( بعد از 14 روز نتايج منفي باشد )
e ) در مدت زمان قرنطينه و جابجائي تا استقرار در محل قرنطينه از حشرات محافظت شده باشد .

Iranian veterinary organization (IVO)
General Direction of Quarantine and the affairs international
Dr Ali.Safar –Maken.Ali (March 2001)